经脐腹腔镜辅助治疗小儿肠套叠的临床疗效分析

李军 骆平

安徽医科大学附属宿州医院宿州市立医院胃肠外科（安徽宿州234000）

肠套叠是由于一段肠管套入紧邻连的肠腔内并导致肠腔内容物通过障碍及肠壁血运障碍，常以急性发作为主，是引起小儿肠梗阻的主要原因［1］。临床上将肠套叠分原发性和继发性两类，原发性多发生于婴幼儿，尤其2岁以下儿童多见，男性多于女性［2］。肠套叠多会引起一系列的临床症状甚至肠坏死，出现中毒性休克。小儿肠套叠的治疗方法：非手术治疗和手术治疗，其中非手术治疗中的空气灌肠约对80%～90%的小儿肠套叠有效［3］；手术治疗方式主要是开腹手术和腹腔镜手术。一般治疗上以空气灌肠法为首选，若空气灌肠整复失败，则需要行开腹手术，直视下进行肠套叠复位［4］。由于开腹手术对患儿创伤较大且疼痛明显而腹腔镜具有创伤小、恢复快等特点而广泛的应用于临床。腹腔镜手术因多通道入路容易造成相应并发症的发生和腹部术后瘢痕的生成［5］。随着“无瘢痕”理念的深入，腹腔镜手术由传统的4孔法、3孔法、2孔法逐渐向经脐单孔法转变，手术创伤逐步减少，患者满意度随之增加［6］。脐为腹部中央，可实施多种外科手术［7］，脐部摺皱的皮肤可遮盖术后的瘢痕，近年来，经脐单孔腹腔镜手术因具有安全有效、更微创、更美观等优势而成为一种新的手术方式选择［8-9］，该技术已被广大患儿及其家属所接受。为探讨经脐单孔腹腔镜辅助治疗小儿肠套叠的临床疗效和安全性。本文回顾性分析我院自2015年3月至2018年3月开展经脐单孔腹腔镜辅助治疗小儿肠套叠30例，收集相关临床数据并经随诊观察取得了良好的临床疗效，现就报告总结如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料回顾性分析我院自2015年3月至2018年3月手术治疗的50例肠套叠患儿的临床资料，随机将其将其分为经脐单孔腹腔镜组（30例，其中5例整复失败中转为开腹手术复位，未纳入）与开腹组（20例）。经脐单孔腹腔镜组男18例，女7例，平均年龄（22.5±9.1）个月；开腹组男12例，女8例，平均年龄（19.0±7.77）个月。发病时间均在48 h以内，所有患儿均有阵发性腹痛，呕吐，果酱样血便，腹肌软，无腹膜炎体征，全部病例行腹部B超检查均提示肠套叠，并经给予空气灌肠复位后套叠的肠管仍不能完全复位择转行手术治疗。（开腹或经脐腹腔腹腔镜手术由患儿家长自愿选择）。手术均由同一组医生完成。

腹腔镜手术纳入标准：（1）生命体征基本平稳，一般情况良好（2）发病时间 ＜ 48 h。（3）肠套叠有移动（4）患者家属自愿同意行手术治疗。排除标准：（1）发病时间 ＞ 48 h者；（2）严重便血和/或脱水的患儿；（3）精神状态萎靡不振不愿意配合；（4）术中由于肠套叠过紧导致术中无法分离者。宿州市立医院伦理委员会对本研究进行了商讨，同意，家属也对病情充分了解后，签订知情同意书。

1.2 手术方法术前预防性应用抗生素，纠正水电解质紊乱，完善辅助检查，评估全身情况等准备工作完成后，采用静吸复合全身麻醉下行经脐腹腔镜手术。麻醉平稳后，患儿取仰卧位常规消毒铺巾，在脐下缘做一长约2.0 cm弧形切口，逐层进腹，常规插入Veress针缓慢注入CO2气体，建立人工气腹，待气腹压压力维持在8 mm～10 mm汞柱时，于弧形切口处置入孔道穿操作刺管，将30°腹腔镜及无损伤肠钳缓慢置入，直视下寻找肠套叠的部位，探查到后以无损伤钳反复交替挤压肠套叠头部管的远端肠管，迫使其套叠的肠管逐渐缓慢的退出直至回盲部时，使用无损伤钳轻钳夹盲肠壁和末端回肠，反复轻轻推拉并牵引直至套叠肠管完全复位。成功复位后再次仔细查探肠管有无肠壁的损伤，有无肠管的点状坏死和穿孔，观察肠管的颜色和肠蠕动的恢复等情况，若出现上述情况及时改为开腹手术，将套叠肠管移出至切口部位手法整复；若无上述情况发生，探查完毕后清点器械纱布无误后用可吸收线逐层缝合关腹并整形脐部切口。见图1。

1.3 术后处理术后给予抗感染止血补液治疗；常规禁食水、胃肠减压24～48 h，肛门排气后逐步进食。

1.4 评价指标观察患儿分别在性别、年龄、肠套叠类型、手术用时、患儿家属对手术满意程度、术后进食时间及住院时间和术后肠套叠复发率等指标

1.5 统计学方法采用SPSS 22.0统计软件进行分析。计数资料（性别、肠套叠类型、是否满意）采用卡方分析。正态分布资料（手术时间、术后进食时间）以平均数、标准差表示，采用独立样本T检验；非正态分布资料（术后住院时间）以中位数、四分位间距表示，采用秩和检验（Mann-Whitney U）分析。P＜0.05有统计学意义。

2 结果

50例中纳入统计学分析的为45例，其中开腹组20例，腹腔镜组25例（经脐单孔腹腔镜组5例整复失败中转为开腹手术复位，未纳入）。两组患儿的一般资料对比差异无统计学意义，P＞0.05，见表1。手术时间上对比，经脐单孔腹腔镜组明显长于开腹组，但是在术后进食时间、住院时间的对比中经脐单孔腹腔镜组明显优于开腹组。两组患者随访中均未有复发。手术满意程度方面经脐单孔腹腔镜组高于开腹组，仅少数家属对未来外观性表示部分担心，见表2。术后随访6～12个月，均恢复良好，未发现脐疝、肠粘连、肠梗阻等并发症。

图1 手术操作Fig.1 Surgical operation

表1 患儿的一般资料对比Tab.1 Comparison of general data between two groups ± s

表1 患儿的一般资料对比Tab.1 Comparison of general data between two groups ± s

组别腹腔镜组开腹组t/χ2值P值例数25 20年龄（月）22.5±9.1 19.0±7.8 1.359 0.181性别（例）男18 12 0.720 0.396女 7 8肠套叠类型（例）回肠结肠型22 16 0.734 0.693回肠盲肠型2 2盲肠结肠型1 2

表2 两组观察指标对比Tab.2 Comparison of observation indicators between two groups ± s

表2 两组观察指标对比Tab.2 Comparison of observation indicators between two groups ± s

组别腹腔镜组开腹组t/Z/χ2值P值手术时间（h）67.5±8.7 48.9±5.4 8.832＜0.001术后进食时间（d）1.7±0.5 3.4±0.5-11.019＜0.001术后住院时间（d）4.5（4.4，5）6（5.5，6.5）-4.71＜0.001预后（例）复发1 1 0 1无复发24 19家长对切口满意度（例）满意20 8 7.563 0.006担心5 12

3 讨论

肠套叠的发生原因尚不清楚，但其局部器质性诱因和肠蠕动异常是其发生的必不可少的两个条件［2］。在临床工作中如果空气灌肠失败则需要及时手术治疗，虽然传统开腹手术是安全可靠，但是术后易导致切口的感染、肠粘连等并发症的发生，创伤较大致使术后患儿恢复较慢。对于需要进行手术的肠套叠患儿，如何减少患儿创伤一直是外科医生追求的目标。目前腹腔镜下肠套叠整复手术目前已在国内多家医院开展，由于其具有微创、痛苦小、住院时间短、术后恢复快等特点，已逐渐被广大同仁与患儿家长所接受。国外文献分析报道［10］经脐单孔腹腔镜术手时间延长但是美容效果较好。本研究采取经脐单孔法腹腔镜手术辅助治疗小儿肠套叠，大部分患儿均可通过腔镜器械成功复位。由此腹腔镜手术的微创性优势明显得到体现，腹腔镜手术顺应了小儿外科疾病的特点，而对于小部分难以复位的肠套叠患儿，应考虑中转开腹手术［11］。有部分学者报道腹腔镜直视下难以复位时，可经肛门空气灌肠辅助腹腔镜肠套叠复位仍可获得良好的治疗效果［12］。本次研究中经脐腹腔镜组中有1例整复联合空气灌肠整复成功。中转开腹是腹腔镜手术不可回避的问题。早期小儿肠套叠腹腔镜手术的中转开腹率居高不下，但是随着腔镜技术设备的更新换代及手术操作技术的熟练，目前腹腔镜手术的中转率已降低大致为5%～16%左右［13］。本研究基本与文献报道一致。

本研究结果显示两组病例中经脐单孔腹腔组除手术时间稍长外，其术后进食时间、住院时间、满意度等方面具有明显优势。作为腹壁无瘢痕手术——经脐单孔入路腹腔镜手术，目前得到了广泛的关注［14］。该技术其优点在于（1）可迅速找到病变部位、及范围；（2）微创；（3）痛苦小；（4）术后恢复快；（5）适于小儿手术治疗。如何经脐单孔腹腔镜下完成肠套叠复位是该手术方法的难点所在。单孔腹腔镜需经同一切口将腹腔镜和手术操作器械进入腹腔，造成视角的受限和空间的变化故给手术操作带来一定困难［15］：（1）直线视野下器械平行操作造成镜头和器械手柄相互拥挤；（2）操作空间有限致使手术时间相对于直视下开腹手术长。本研究中经脐腹腔镜组手术时间明显长于开腹组同样证实上述观点。TROPPMANN等［16］的研究提出一般实施60例手术以后，可跨越学习曲线。不同学科领域、不同手术方式及手术操作学习曲线有所差别。BARNES等［17］研究提出单孔腹腔镜子宫内膜癌手术的学习曲线约20例手术以后手术时间可明显缩短。经过近年手术总结体会如下：（1）术者要有熟练的腹腔镜技能，加强学习，逐渐适应单孔腹腔镜操作；（2）术中选用30°镜头，镜头与操作器械同时向持续、均匀地用力，避免损伤肠管及防止过多移动视野不清；（3）选用无损伤钳，钳夹时尽量与肠管长轴垂直；（4）操作中多钳夹肠管增加接触面积；（5）选择操作相对简单病种，由易到难；（6）若考虑经脐腹腔镜下整复有难度可行联合术中空气灌肠整复、多孔腹腔镜下手术或经腹开放手术［18］。本技术远期并发症的相关研究报道相对较少。MOULTON［19］等总结相关临床资料，发现其短期并发症的发生率较低。本组所有病例术后随访6～12个月，暂未发现脐疝、肠粘连、肠梗阻等短期并发症的发生。而有学者研究认为需通过长期随访来进一步探讨其远期结局［20］。

本研究不足之处在于：（1）中心单一，病例数少，结果可能会存在偏倚；（2）缺乏远期的疗效评价；（3）缺乏大样本前瞻性随机对照研究验证。我们近期将联合本地域多家胃肠外科中心多方位开展研究，收集大样本病例，进一步印证经脐单孔腹腔镜辅助治疗小儿肠套叠的临床的价值。

综上所述，经脐单孔腹腔镜下肠套叠复位手术，由于手术操作难度较大，学习曲线较长，存在一定的局限性，当手术过程中发现复位较困难或怀疑肠坏死的患儿，应及时停止微创手术不可盲目为追求微创手术而给患儿带来更大的手术创伤。但是经脐单孔腹腔镜下肠套叠复位手术较传统开腹手术具有切口小且美观，术中视野清晰、术后康复快，住院时间短，可适当作为治疗小儿肠套叠的一种安全可行的手术方式。