血清Hcy、Cys-C、NAG及mALB对妊娠期糖尿病患者早期肾损伤的检验诊断价值

张文蓉 王苏建 董燕芬 史剑雷 魏琴

1南京医科大学附属常州市妇幼保健院检验科（江苏常州213000）；2南京医科大学附属常州二院检验科（江苏常州213000）

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是指妊娠前糖代谢正常或有潜在糖耐量减退，直至妊娠期才出现的糖尿病，占糖尿病孕妇中的80%以上。我国GDM发生率约为1%～5%，但近年明显有增长趋势。多数GDM患者产后糖代谢可自主恢复正常，但其将来患Ⅱ型糖尿病几率会显著增加［1］。研究表明，糖尿病孕妇临床经过较为复杂，母子均存在风险，需给予高度重视。肾损伤是GDM常见并发症之一，早期通常难以发现，病变较为隐匿，以往临床上主要通过肌酐、尿素等指标来判断肾功能情况，随着研究的不断深入，人们发现其水平极易受到机体代谢情况、蛋白质及肌肉量等多种因素影响，以至于难以准确描述肾小球状态，容易错过最佳治疗时机。因此，尽早诊断肾损伤并进行干预对GDM患者有着重要的意义。近年来，有研究指出［2］，血清同型半胱氨酸（Hcy）、胱抑素C（Cys-C）、N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶（NAG）、尿微量白蛋白（mALB）、尿肌酐（尿Cr）水平与GDM早期肾损伤有着密切的联系，这也是目前研究的热点。对此，本研究将血清Hcy、Cys-C及NAG、mALB、尿Cr、mALB/尿Cr检测应用于GDM早期肾损伤诊断并探讨其价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取我院2016年1月至2018年1月收治的妊娠期合并糖尿病患者86例作为观察组，根据尿蛋白水平进一步细分为妊娠糖尿病组27例、子痫前期轻度组29例、子痫前期重度组30例；根据肌酐清除率（Ccr）进一步细分为肾功能正常组45例，肾功能异常组41例。另选取我院同期的正常妊娠者86例作为对照组。本研究经医院伦理委员会审核批准。对照组、观察组，妊娠糖尿病组、子痫前期轻度组、子痫前期重度组，肾功能正常组、肾功能异常组之间一般资料的差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

1.2入选标准口服葡萄糖耐量试验（OGTT）确诊为GDM（禁食8 h后，5 min内口服含75 g葡萄糖溶液300 mL，测定服糖前后1、2 h血糖水平。3项血糖值应分别低于5.1 mmol/L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L，任意一项血糖值达到或超过上述标准即可诊断GDM）；孕周＞20周；单胎妊娠。

1.3排除标准孕前糖尿病（PGDM）患者；因原发性肝肾病变、子痫、泌尿系统感染等导致的肾损伤；患有自身免疫性疾病；心、肝、肾、肺等重要脏器功能不全；患有其他急、慢性炎症；合并恶性肿瘤；临床资料不全。

1.4方法

1.4.1Hcy、Cys-C测定收集两组入院时外周静脉血2 mL，3 000 rpm离心5 min后，保存血清。采用自动酶标仪检测同型半胱氨酸（Hcy）数值。采用双抗体夹心酶联免疫吸附法测定胱抑素C（Cys-C）数值。

1.4.2NAG、mALB、尿Cr测定收集两组入院时晨起尿液10 mL，处理后保存待检。采用电泳法检测N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶（NAG）数值，采用免疫比浊法检测尿微量白蛋白（mALB）数值，采用肌氨酸氧化酶法测定尿Cr数值。

1.5统计学方法采用SPSS 19.0进行统计分析，计量资料以（± s）表示，行t检验，多组均值比较以单因素方差分析，计数资料以n（%）表示，以χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组血清Hcy、Cys-C及NAG、mALB、尿Cr、mALB/尿Cr比较观察组血清Hcy、Cys-C及NAG、mALB、尿Cr、mALB/尿Cr均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.2不同程度GDM患者血清Hcy、Cys-C及NAG、mALB、尿Cr、mALB/尿Cr比较子痫前期重度组血清Hcy、Cys-C及NAG、mALB、尿Cr、mALB/尿Cr数值均高于子痫前期轻度组，差异有统计学意义（P＜0.05）。子痫前期轻度组血清Hcy、Cys-C及 NAG、mALB、尿 Cr、mALB/尿 Cr数值均高于妊娠糖尿病组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表2 两组血清Hcy、Cys-C及NAG、mALB、尿Cr、mALB/尿Cr比较Tab.2 Comparison of serum Hcy，Cys-C and NAG，mALB，urine Cr，mALB/urinary Cr in two groups ± s

表2 两组血清Hcy、Cys-C及NAG、mALB、尿Cr、mALB/尿Cr比较Tab.2 Comparison of serum Hcy，Cys-C and NAG，mALB，urine Cr，mALB/urinary Cr in two groups ± s

组别对照组观察组t值P值例数86 86 Hcy（μmol/L）13.28±1.47 25.43±2.55 38.280 0.000 Cys-C（mg/L）1.02±0.16 1.79±0.21 27.047 0.000 NAG（IU/L）13.26±1.43 72.43±4.37 119.338 0.000 mALB（mg/L）15.28±1.96 79.37±9.52 61.149 0.000尿 Cr（μmol/L）60.75±13.47 71.44±11.52 5.593 0.000 mALB/尿0.32±0.18 3.65±0.16 128.227 0.000

表3 不同程度GDM患者血清Hcy、Cys-C及NAG、mALB、尿Cr、mALB/尿Cr比较Tab.3 Comparison of serum Hcy，Cys-C and NAG，mALB，urine Cr，mALB/urinary Cr in patients with different degrees of GDM ± s

表3 不同程度GDM患者血清Hcy、Cys-C及NAG、mALB、尿Cr、mALB/尿Cr比较Tab.3 Comparison of serum Hcy，Cys-C and NAG，mALB，urine Cr，mALB/urinary Cr in patients with different degrees of GDM ± s

组别妊娠期糖尿病组子痫前期轻度组子痫前期重度组F值P值例数27 29 30 Hcy（μmol/L）16.31±5.41 25.28±6.17 31.73±7.25 42.017 0.000 Cys-C（mg/L）1.24±0.34 1.81±0.33 2.21±0.42 49.927 0.000 NAG（IU/L）43.22±7.42 75.73±9.46 98.27±12.32 215.516 0.000 mALB（mg/L）54.24±8.56 75.27±9.67 112.53±13.74 207.840 0.000尿Cr（μmol/L）59.74±9.72 75.62±11.68 89.64±12.75 47.973 0.000 mALB/尿Cr 0.37±0.11 2.65±0.53 4.72±0.68 516.891 0.000

2.3 肾功能不同组血清Hcy、Cys-C及NAG、mALB、尿Cr、mALB/尿Cr比较肾功能异常组血清Hcy、Cys-C及NAG、mALB、尿Cr、mALB/尿Cr均高于肾功能正常组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 肾功能不同组血清Hcy、Cys-C及NAG、mALB、尿Cr、mALB/尿Cr比较Tab.4 Comparison of serum Hcy，Cys-C and NAG，mALB，urine Cr，mALB/urinary Cr in different groups with renal function ± s

表4 肾功能不同组血清Hcy、Cys-C及NAG、mALB、尿Cr、mALB/尿Cr比较Tab.4 Comparison of serum Hcy，Cys-C and NAG，mALB，urine Cr，mALB/urinary Cr in different groups with renal function ± s

组别肾功能正常组肾功能异常组t值P值例数45 41 Hcy（μmol/L）12.87±1.52 16.97±1.43 12.850 0.000 Cys-C（mg/L）1.54±0.17 2.04±0.23 11.532 0.000 NAG（IU/L）63.43±4.54 87.62±5.87 21.481 0.000 mALB（mg/L）76.53±7.53 89.63±9.42 7.153 0.000尿 Cr（μmol/L）66.37±13.74 83.51±12.64 8.514 0.000 mALB/尿Cr 0.40±0.25 4.62±0.34 92.732 0.000

2.4 两组血清Hcy、Cys-C及NAG、mALB、尿Cr、mALB/尿Cr阳性率比较观察组血清Hcy、Cys-C及NAG、mALB、尿Cr、mALB/尿Cr阳性率均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。联合检测阳性率显著高于单项检测，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5、6。

表5 两组血清Hcy、Cys-C及NAG、mALB、尿Cr、mALB/尿Cr阳性率比较Tab.5 Comparison of serum Hcy，Cys-C and NAG，mALB，urine Cr，mALB/urinary Cr positive rates %

3 讨论

GDM可诱使肾小球压力上升，导致血管内皮细胞受损，进而促进炎症因子的合成与释放，最终造成肾损伤。而肾功能一旦出现损伤后，会更深远地影响至机体对血液活性物质、体液平衡等调节，进一步出现代谢障碍，加重病情，形成恶性循环，最终可能演变慢性肾衰甚至是尿毒症［3］。因此，早期诊断治疗GDM患者肾损伤具有重要意义。

表6 单项与联合检测灵敏度、特异度比较Tab.6 Comparison of single item and joint detection sensitivity and specificity %

Hcy是人体内含硫氨基酸的一个重要的代谢中间产物，广泛分布与各器官之中。研究表明［4］，Hcy上升水平与肾功能损害程度相关。正常状态下，与Hcy代谢相关酶部分存在于肾脏中，因此可消除肾脏内部的Hcy，使其保持在正常水平。而肾功能受损后，Hcy代谢相关酶失活，因而无法及时清除Hcy，所以造成肾脏血液中潴留大量的Hcy。而Hcy浓度一旦过高，会损害血管内皮细胞，引发血管痉挛、供氧不足等问题，促使细胞加速凋亡，增加动脉粥样栓塞等血管疾病风险，其结果最终导致肾功能进一步受损。因此，通过检测Hcy浓度可了解肾功能损伤程度。

Cys-C是一种半胱氨酸蛋白酶抑制剂，广泛存在于各种组织的有核细胞和体液中，是一种低分子量、碱性非糖化蛋白质。循环系统中的Cys-C仅经肾小球滤过而被清除，因此，其是一种可有效反映肾小球滤过率变化的内源性标志物，而且一旦被肾小管重吸收后，则被完全代谢分解，不返回血液［5］。因此，Cys-C浓度仅由肾小球滤过率决定，而不受其他因素影响。当肾脏受损后，Cys-C会因无法被吸收而大量积聚，浓度显著上升，研究中肾功能异常组血清Cys-C数值高于肾功能正常组（P＜0.05），亦证明这一点。

NAG是一种细胞内溶酶体酶，在肾小管中含量最高，研究显示［6］，尿、血清NAG活性变化与机体某些病理状态密切相关，当机体出现毒素聚集、缺氧缺血等变化时，其浓度可显著增加。GDM肾损伤患者由于小血管痉挛，会导致肾脏血氧供给不足，因此近曲小管通透性会增加，NAG得以释放。而早期肾损伤能够进一步导致上皮细胞坏死，增加尿液中NAG的含量，研究中，各组间NAG含量差异均有统计学意义（均P＜0.05），因此尿液NAG浓度可作为诊断肾损伤的特异性指标之一。mALB是重要的血浆蛋白质之一，正常情况下，mALB因其大分子量而无法越过肾小球基膜，因此，健康人尿中mALB含量很低。而一旦肾功能出现损伤后，肾小球基膜通透性改变，可导致mALB的逸出。尿Cr经肾小球滤过后会直接排出体，正常情况下排出量基本稳定。但若单独检测NAG、mALB水平容易受到各种因素影响，不利于诊断，而mALB/尿Cr比值可避免如尿液稀释等导致的偏差，更具有说明性。研究中，各组间mALB、尿Cr、mALB/尿Cr差异均有统计学意义（均P＜0.05），亦说明 mALB、尿 Cr、mALB/尿 Cr可作为诊断肾损伤的指标之一。

在本次研究中，观察组血清Hcy、Cys-C及NAG、mALB、尿Cr、mALB/尿Cr阳性率均高于对照组（P＜0.05），联合检测灵敏度及特异度均显著高于单项检测（P＜0.05）。说明联合检测血清Hcy、Cys-C 及 NAG、mALB、尿Cr、mALB/尿Cr更有利于诊断妊娠期糖尿病患者早期肾损伤。李岚岚等［7］通过比较健康组与糖尿病肾功能正常组、糖尿病肾病（DN）阳性尿蛋白组、DN阴性尿蛋白组4组血清CysC、Hcy及mALB水平，发现DN阴性尿蛋白组3项指标联合检测阳性率显著高于单项检测（P＜0.05），与本研究结果基本一致。

综上所述，联合检测血清Hcy、Cys-C及NAG、mALB、尿Cr、mALB/尿Cr有利于诊断妊娠期糖尿病患者早期肾损伤，值得临床推广。