3种手术方式治疗成人精索静脉曲张疗效比较

黄泽海 梁燊，2 王子明 黄晓敏 赵善超

1南方医科大学南方医院泌尿外科（广州 510515）；2广州市妇女儿童医疗中心泌尿外科（广州 510623）

精索静脉曲张（varicocele，VC）是男性常见病之一，VC可导致患者睾丸萎缩、精液质量下降及阴囊疼痛。虽然精索静脉结扎可改善患者精液质量，降低不育率，缓解阴囊疼痛［1］，但由于手术方式较多，不同手术方式对VC患者术后精液改善率、复发率及手术并发症方面仍有较多争议。笔者随访比较了3种手术方式治疗VC术后并发症、复发率及精液质量改变情况，以评价3种手术方式疗效，为临床手术方式选择提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾分析2015年1月至2017年1月共计24个月南方医院泌尿外科124例手术治疗成人VC患者临床资料，其中采用腹膜后精索内静脉高位结扎术（Palomo术）治疗者（A组）66例，经腹股沟显微镜下低位精索静脉高位结扎术治疗者（B组）33例，腹腔镜精索内静脉高位结扎术治疗者（C组）25例；所有患者手术均由同一位手术技巧熟练的外科医师完成。所有患者术前均完善精液分析、阴囊彩超等检查，疼痛视觉评分评估患者阴囊疼痛情况；其中阴囊疼痛不适患者61例（49.2%），单纯阴囊坠胀不适53例（42.7%）；明确不育38例（22.8%），精液异常53例（42.7%）。3组患者一般临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 纳入患者术前一般临床资料比较Tab.1 Clinical data baseline characteristics difference between the three groups 例（%）

1.2纳入标准（1）临床查体或阴囊彩超检查提示Ⅱ级、Ⅲ级患者。（2）伴有阴囊坠胀和（或）阴囊疼痛不适。（3）精液分析异常患者。所有患者满足条件（1）的同时满足（2）、（3）的一条或两条。

1.3排除标准（1）继发性患者；（2）同时伴有其他可能引起阴囊不适或影响精液质量的疾病者（鞘膜积液、腮腺炎、隐睾症/隐睾症手术史、附睾炎、睾丸炎等）。

1.4手术方法

1.4.1A组经腹膜后途径，取腹股沟内环口斜行向上切口长约3～4 cm，切开腹外斜肌腱膜后两把止血钳相互交叉钝性分离腹内斜肌和腹横肌，腹膜外探查并游离精索8号导尿管悬吊，牵拉精索进一步明确。避开输精管，直视下切开分离睾丸内动脉及淋巴管予保留，动、静脉难以分辨者一并切断并切除约1 cm精索后结扎残端。结扎残端两丝线打结。依次缝合各层。

1.4.2B组经腹股沟管低位途径，取腹股沟韧带中点上方两横指处（内环口）平行腹股沟向下切口，长3～4 cm，下至外环口水平，分离并切开腹外斜肌腱膜进入腹股沟管，显微镜下切开提睾肌，分离精索找出动脉、淋巴、神经予保留。同一层面钝锐性分离提睾肌，阴囊疼痛患者同时注意结扎曲张的提睾肌静脉，分离精索找出并保护动脉、淋巴管，切断并结扎曲张静脉（＞2 mm）。

1.4.3C组经腹腔镜途径，取脐下1 cm直视下切开进入腹腔置入10 mm Trocar，经此置入腹腔镜。建立气腹后镜下于麦氏点及反麦氏点处置入5 mm Trocar。距内环口约2 cm垂直精索方向切开分离部分腹膜，游离精索后分离睾丸内动脉，homolock夹闭精索内静脉。

1.5数据采集与随访收集术后近期指标：手术时间、出血量等。术后6个月至1年门诊随访评估患者睾丸体积变化、鞘膜积液、VC复发/持续存在等，以睾丸萎缩指数＞15%判定为睾丸萎缩，萎缩指数=（右侧睾丸容积-左侧睾丸容积）/右侧睾丸容积×100%。精液异常以精子浓度＜15×106/mL，和（或）活率＜32%，和（或）正常形态率＜4%为标准。

1.6统计学方法采用SPSS 25.0软件进行统计学分析，偏态分布资料采用均值（全距）表示；正态分布资料采用± s表示，两独立样本间均数比较采用t检验。计量资料样本间均数比较采用单因素方差分析，计数资料组间比较采用卡方检验比较。所有检验均为双侧检验。P＜0.05定义为差异有统计学意义。

2 结果

2.1术后近期指标、随访结果比较A、B、C组3种手术方式手术时间分别为（30.5±17.5）、（50.3±23.5）、（42.1 ± 18.7）min，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）；术后出血量分别为（5.3±3.7）、（4.1± 1.8）、（4.1± 1.6）mL，鞘膜积液率分别为7.6%（5/66）、0、4.0%（1/25），复发率分别为13.6%（9/66）、6.1%（2/33）、16.0%（4/25），睾丸萎缩率分别为1.5%（1/66）、0、4.0%（1/25）。A与B组患一般术后1～2 d出院。C组患者2～3 d出院。所有腹腔镜手术患者无一例中转开放，无腹腔肠道、血管等损伤。3组手术方式术中出血量均较少，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。随访结果表明显微镜下精索静脉结扎鞘膜积液、睾丸萎缩及复发率均相对较低，但其他两组相比，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 术后阴囊不适缓解情况比较A、B、C组患者术后单纯阴囊坠胀不适缓解率分别为81.5%（22/27）、92.3%（12/13）、77.0%（10/13）；阴囊疼痛总体缓解率分别为84.2%（32/38）、90.1%（10/11）、83.3%（10/12），阴囊疼痛完全缓解率分别为18（47.4%）、6（54.5%）、7（58.3%）；3种手术方式均可明显改善患者阴囊坠胀、总体阴囊疼痛（P＜0.05）；但3组患者阴囊不适改善情况差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 分析术前与术后比较3组患者术后精子密度、活率、畸形率均有改善；其中B组各项指标术后改善最明显，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 3组患者术后精液分析术前及术后结果比较Tab.2 Improvement of sperm quality in the three groups ± s

表2 3组患者术后精液分析术前及术后结果比较Tab.2 Improvement of sperm quality in the three groups ± s

注：术前与术后比较精子密度、活率、畸形率差异有统计学意义（P＜0.05），组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）

组别A组B组C组例数66 33 25密度（106/mL）术前39.9±38.04 40.9±35.06 29.9±18.78术后43.0±34.37 59.2±55.22 36.4±39.07活动率（%）术前41.7±26.04 46.9±15.65 36.4±21.56术后48.1±22.04 61.8±15.24 49.0±21.86畸形率（%）术前94.7±3.41 95.2±3.26 95.6±3.48术后93.0±5.06 92.3±5.74 94.4±3.80

3 讨论

VC是男性常见病，发病率较高，通常根据触诊及阴囊彩超可分为临床型和亚临床型，临床型约占10%～17%，亚临床型可达44%。按年龄分为青少年型和成人型（年龄＞18岁）［1］，一般青少年时期开始发病［2］，多见于左侧，成年后发病率通常无明显上升。2%～10%的VC患者有阴囊坠胀、疼痛等不适。阴囊疼痛不适曾是VC手术的主要指征，而目前VC患者精液质量下降已得到了广泛认识，研究发现有35%～44%的原发性不育患者合并VC，45%～81%的继发性不育患者患有VC，临床Ⅱ级患者中有34%有同侧睾丸体积减少，Ⅲ级患者有81%出现睾丸体积减少［3-4］。目前认为阴囊不适、睾丸萎缩及精液质量下降是VC主要的手术指征［5］。手术治疗VC临床效果值得肯定，目前手术方式主要有直视下经腹股沟/腹膜后精索静脉结扎、显微镜下经腹股沟精索静脉结扎术、腹腔镜精索内静脉高位结扎术等［3，6］。

腹膜后精索静脉结扎、显微镜下经腹股沟精索静脉结扎术、腹腔镜精索内静脉高位结扎术均采用小切口手术，因此笔者通过比较发现3种手术在出血量方面无明显差异。由于精索静脉在腹股沟管内环口以下形成蔓状静脉丛，并与睾丸动脉、淋巴管交织，而显微镜下手术采用经腹股沟下入路，因此分离结扎精索内静脉耗费时间相对较长。由于蔓状静脉从在内环口处汇合形成1～3支精索内静脉，经内环口或以上结扎精索内静脉相对容易。但腹膜后途径由于精索位置较深，寻找精索相对困难；通常寻找精索花费时间较多。腹腔镜手术与腹膜后精索静脉结扎高度类似，优点是不会损伤提睾肌动脉及输精管动脉；但不能结扎曲张的精索静脉其他分支可能导致术后复发率相对高。不论是直视下还是经腹腔镜手术，对淋巴管的保护相对困难，淋巴管损伤导致阴囊水肿/鞘膜积液。显微镜下经腹膜后/腹股沟途径可以较好地识别动脉、静脉和淋巴管结构，能够结扎更多的分支静脉，术后复发率相对低。荟萃分析发现显微镜下精索静脉结扎术后鞘膜积液发生风险最低［7］，显微镜下精索静脉结扎术后鞘膜积液发生率为1.6%，而腹膜后途径组为6.4%［8］。与此类似，笔者通过研究发现经腹膜后术后和腹腔镜手术鞘膜积液发生率分别为7.6%、4.0%，而采用显微镜无一例出现鞘膜积液，但可能由于临床数据偏少，术后鞘膜积液总体发生率不高等原因导致差异无统计学意义。腹股沟管内睾丸内动脉、淋巴管分支与蔓状静脉丛交织较难分辨；既往观点认为睾丸有输精管动脉、睾丸动脉及提睾肌动脉三支供血，输精管动脉与输精管伴行，因输精管在腹膜后通常与精索内静脉已分离，所以经内环口以上较少损伤输精管动脉，即使损伤睾丸动脉也可以保证睾丸血供，但有研究发现部分患者90%的血供依赖睾丸动脉，因此识别睾丸动脉有助于降低睾丸供血动脉损伤率，避免睾丸萎缩。本研究发现显微镜下精索静脉结扎无一例出现术后睾丸萎缩，因此仔细保留睾丸动脉可能有助于减少术后睾丸萎缩的发生。VC引起睾丸疼痛不适机制暂不明确，研究发现非显微镜下手术患者有54%～94%术后疼痛完全缓解，而显微镜下手术患者平均疼痛完全缓解率为85%［9］。本研究发现显微镜下精索静脉结扎术后阴囊坠胀缓解率及阴囊疼痛缓解率最高；但3组患者阴囊不适改善情况差异无统计学意义（P＞0.05），可能与样本量相对小有关。通过对患者临床资料分析发现本组资料中有明确不育患者占22.8%，精液异常患者占42.7%；精液质量差与不育是患者求医的主要原因之一，精索静脉结扎对提高患者精液质量已经明确［10-11］，研究发现有70%的术后患者精液质量可提高，而术前精子密度＞10×106/mL的患者精液提高明显。本研究发现3组患者术后精子密度、活率、畸形率均有改善；其中显微镜组（B组）各项指标术后改善最明显。影响VC患者精液质量下降的具体机制尚有争议［12-13］，充分结扎睾丸静脉分支同时减少神经及淋巴管损伤是提高手术预后的关键，显微镜下精索静脉结扎可更好地识别精索内动脉及淋巴管，低位结扎更多的睾丸分支静脉，进一步提高VC预后［14-16］。

本研究为临床回顾性分析，临床数据有限；研究表明显微镜下精索静脉结扎术相对直视下或腹腔镜下手术对提高精液质量，缓解阴囊不适等方面有较好的效果，并发症少。但仍需要大量的临床数据进一步验证。