股骨颈骨折加压螺钉取出术后继发股骨头缺血坏死的原因分析

姚依村 曹良国 叶冬平 王文 李爱国 梁伟国

广州市红十字会医院，暨南大学医学院附属广州红十字会医院1骨科，2广州市创伤外科研究所（广州510220）

股骨颈骨折是老年患者髋部骨折最常见的骨折类型之一［1］。目前，临床上对于股骨颈骨折的治疗主要以复位内固定手术为主。空心加压螺钉是手术选择之一，且由于其创伤小、操作简单、固定可靠等优点，被认为是治疗新鲜股骨颈骨折的常用方法之一［2］。然而，股骨头缺血坏死在内固定术后，甚至是骨折愈合内固定取出术后时有发生。对于股骨颈加压螺钉术后继发的股骨头缺血坏死的原因已经有较多的研究［3-4］，但对于加压螺钉取出术后继发股骨头缺血坏死的原因，目前的研究尚罕见。本研究对我院2008年7月至2016年7月期间因股骨颈骨折加压螺钉内固定术后骨愈合行内固定取出术患者进行回顾性分析，探讨股骨颈骨折内固定术后加压螺钉取出术对股骨头缺血坏死发生率的影响。

1 资料与方法

1.1纳入与排除标准收集2008年7月至2016年7月期间，因股骨颈骨折加压螺钉内固定术后骨愈合在广州市红十字会医院骨科行加压螺钉取出术的患者。纳入标准：（1）首次手术病程≤7 d；（2）临床以及影像学证据支持股骨颈骨折诊断；（3）治疗采用3枚平行品字形平行加压空心螺钉固定内固定方式；（4）术后骨折一期愈合，未发生股骨头缺血性坏死；（5）骨折愈合后行加压螺钉内固定取出术，且术后获得有效随访时间≥2年。排除标准：（1）病理性骨折；（2）有酗酒史或合并其他疾病需长期服用激素类药物病史；（3）术后内固定失效或者骨折愈合后内固定取出失败患者。

1.2一般资料本研究共纳入71例患者，其中男性32例，女性39例，平均56.48岁。按Garden分型对骨折进行分型，其中Ⅰ&Ⅱ型21例，Ⅲ&Ⅳ型50例。（由于技术的限制，股骨颈GardenⅢ、Ⅳ型患者采用加压螺钉内固定术治疗的病例均为早年收治患者，后期由于技术的改良，GardenⅢ、Ⅳ型骨折多采用关节置换手术治疗）。致伤原因：其中车祸伤31例，跌伤31例，高处坠落伤5例，重物砸伤4例，所有病例均为闭合性骨折；均为单侧股骨颈骨折；单纯股骨颈骨折56例，合并其他部位骨折15例。手术在局部麻醉或硬膜外麻醉下进行，患者在C型臂X线机透视下复位，复位满意后，于股骨外侧采用小切口，C型臂监视下在股骨颈内钻入3枚平行倒三角分布的克氏针，测量长度后，顺克氏针拧入合适长度的加压空心螺钉，使螺钉的螺纹远端超过骨折线3～5 mm，针尖距离股骨头软骨面5～10 mm。术后第1天，患者可坐起，如患者骨折结构的稳定性允许可尽快在助行器辅助下部分负重行走，6～8周后完全负重。术后复查患侧髋关节正、侧位X线片检查，通过测量Garden对线指数对骨折的复位质量进行评估。患者复位质量：其中GardenⅠ&Ⅱ58例，Ⅲ&Ⅳ型13例。加压螺钉内固定术后常规随访，X线以及CT证实股骨颈骨折骨性愈合后，行加压螺钉取出术。所有患者的伤口均一期愈合。平均术后随访时间为35.62个月（24～62个月）。随访中，根据患者的临床症状，骨盆平片，患侧髋关节侧位片以及患侧髋关节的MR检查明确患者是否继发股骨头缺血性坏死。

1.3数据采集详细记录患者的年龄、性别、骨折类型、受伤后至手术病程、手术复位质量、内固定取出的时机、内固定取出后钉道是否植骨、内固定取出后负重时间以及随访期间是否继发股骨头缺血性坏死。

1.4统计学方法采用SPSS 17.0统计软件，分别以患者的年龄、性别、骨折类型、受伤后至手术病程、手术复位质量、内固定取出的时机、内固定取出后钉道是否植骨、内固定取出后负重时间等指标为自变量，将加压螺钉取出后，随访期间股骨头是否继发股骨头缺血坏死作为因变量，采用χ2进行单因素分析。对于单因素分析具有统计学差异的变量，采用非条件Logistic回归方法进行分析。检验水准α=0.05。

2 结果

通过24～62个月的随访，经临床症状和影像学评估证实，71例的患者中，共有23例患者继发股骨头缺血性坏死。

2.1单因素分析结果影响患者加压螺钉取出术后股骨头继发缺血坏死的因素有：年龄，骨折类型，受伤后至手术病程、复位质量、加压螺钉取出时机、加压螺钉取出后钉道是否植骨以及加压螺钉取出后患肢负重时间（P＜0.05），而性别与加压螺钉取出后是否继发股骨头缺血性坏死无关（P＞0.05，表1）。

表1 加压螺钉取出后股骨头缺血坏死发生相关因素单因素Logistic回归分析Tab.1 Single factor Logistic regression analysis of related factors of avascular necrosis of femoral head after removal of compression screw

2.2 多因素分析结果多因素分析结果提示，年龄、骨折类型、复位质量、加压螺钉取出的时机以及加压螺钉取出后患肢负重时间是加压螺钉取出后股骨头是否继发缺血坏死的独立危险因素（P＜0.05，表2）。

3 讨论

由于股骨颈局部血供脆弱、生物力学环境以及解剖结构的特点，股骨头的缺血坏死成为了股骨颈骨折的主要并发症之一［5-6］。对于股骨颈骨折行空心加压螺钉内固定治疗的患者，即便是骨折愈合行内固定取出术后的1～2年内，仍有较高的几率发生股骨头缺血性坏死［5，7］。加压螺钉内固定取出后，股骨头继发缺血坏死可能的机制是：（1）股骨头本身的血供天然薄弱，股骨颈骨折在一定程度上破坏了股骨头的血供，即便经过治疗后，股骨头血供得到一定程度的代偿，未发生继发性的缺血坏死，但已经发生了破坏，加压螺钉取出二次手术再次对股骨颈的血运产生冲击，使得本已脆弱的血供再次受到损伤，发生不可逆的破坏，容易继发缺血坏死；（2）髋关节囊内的压力增高是股骨头发生缺血坏死的有一个重要原因，加压螺钉内固定的取出可能导致囊内出现血肿，是的囊内的压力骤升，影响股骨头的血液供应；（3）手术操作的刺激是的局部微循环痉挛；术后血液呈高凝状态以及对血管内皮的损伤，容易形成局部血栓；加压螺钉取出对订到周围血运的破坏等对多重因素影响了股骨头血供［8］；（4）加压螺钉取出前，股骨颈的应力主要由内固定承担，应力遮挡使得股骨颈内部的骨小梁系统并未获得完全重建，且加压螺钉内固定术后由于早期的非完全性负重使股骨颈常常合并有废用性的骨质疏松，加压螺钉取出后，特别是加压螺钉取出后早期完全负重，股骨头颈内容易发生微骨折，且股骨头内压力升高，微循环受压，动脉血供受阻，静脉回流障碍，形成股骨头内压力逐渐升高的恶性循环，加重股骨头缺血，最终导致股骨头缺血坏死［9］。与CHANTALAT等［10］的研究结果类似，本研究结果显示，随着年龄的增大，加压螺钉取出后继发股骨头缺血坏死的风险越高，这可能与老年患者股骨颈局部血供本身更为脆弱有关。然而，由于老年患者多合并较多的内科基础疾病，继发股骨头缺血坏死后，基本丧失了行保髋治疗甚至是髋关节重建手术治疗的机会。因此，目前对于因股骨颈骨折行加压螺钉内固定术后骨愈合的老年患者，如患者局部无不适症状，且内植物生物相容性好，无明显松动迹象，建议尽量予以保留，防止加压螺钉取出后继发股骨头缺血坏死。

表2 加压螺钉取出后股骨头缺血坏死发生相关因素多因素Logistic回归分析Tab.2 Multivariate logistic regression analysis of related factors of avascular necrosis of femoral head after removal of compression screw

本研究结果表明，加压螺钉取出后钉道的植骨以及术后循序渐进的患肢负重可以降低术后继发股骨头缺血坏死的风险。加压螺钉取出后，钉道的局部植骨填充，可以改善局部的质量，加强局部支撑，也有利于促进股骨头颈部的骨生长修复和血管爬行。与此同时，术后延长患肢完全负重的时间，有利于预防内固定取出后股骨折头颈部微骨折，避免局部再生血管的受压、痉挛，保护股骨头颈部血运［11］。股骨颈骨折伤后的2年内容易出现缺血坏死，这与股骨头血供的重建过程缓慢有关［12］，与两年内拆除加压螺钉相比，内固定术后两年后拆除加压螺钉能显著的降低加压螺钉取出后继发股骨头缺血坏死发生的几率。

ARAUJO等［9］的研究证实，股骨颈骨折的类型与股骨头是否继发缺血坏死息息相关，是判断预后的重要因素。另外，骨折的复位质量对于股骨头颈的血运重建有很大帮助。伤后早期的解剖复位和坚强固定可以降低股骨头继发缺血坏死的风险。目前，对于股骨颈骨折的分型主要是采用以骨折移位程度为基础的Garden分型。在单因素分析中，骨折复位质量P值为0.003，多因素分析结果显示，骨折复位质量P值为0.066，考虑复位质量与骨折的类型存在一定的关联，因此，多因素分析时，由于回归分析中考虑了骨折的类型，骨折类型可能在一定程度上已经解释了复位质量对于结局的影响。本研究结果证实，对于GardenⅠ、Ⅱ型骨折，在保障复位质量的基础上，骨愈合后行加压螺钉取出继发股骨头缺血坏死的风险相对较低。由于GardenⅢ、Ⅳ型骨折由于骨折移位明显、解剖复位困难、复位后稳定性欠佳，内固定术后继发股骨头缺血坏死的发生率极高，因此，对于GardenⅠ、Ⅱ型股骨颈骨折患者，在行内固定手术治疗时，应尽可能的解剖复位，最大程度的保护股骨头颈的血供；GardenⅢ、Ⅳ行股骨颈骨折患者，如全身情况允许，笔者建议一期行关节置换。另外，本研究中，加压螺钉取出后是否继发股骨头缺血坏死与患者的性别无明显相关，与MA等［13］的研究相悖。这可能与本研究的样本量相对较少有关，而且在绝经期后，女性较男性而言，骨质流失更为显著，但由于回顾性分析的局限性未将患者的骨密度纳入分析，值得下一步深入研究。

综上所述，对于因股骨颈骨折行加压螺钉内固定术后骨愈合的患者，如果患者年龄较大，基础疾病较多，行加压螺钉取出术应该慎重；如因患者存在局部不适，内固定松动移位等情况确实需要行加压螺钉取出术的，手术的时机也应该尽量在术后2年后为宜；加压螺钉取出术后，钉道的植骨填充和术后患肢循序渐进的负重对于预防加压螺钉取出术后继发股骨头缺血坏死大有裨益。