辽西地区农村和城镇急性心肌梗死患者就诊现状对比分析

李睿，栾波，段娜，李佳进，李媛，王永，侯爱洁

随着我国经济的发展，生活方式的转变，冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）危险因素流行趋势明显，患病人数逐年增加，在城乡居民死亡构成比中，心血管病高于肿瘤、呼吸疾病、损伤/中毒、消化疾病及其他疾病，占居民疾病死因构成比的40%以上高居首位[1]。急性心肌梗死（AMI）是冠心病主要致死原因之一。2002～2015年AMI死亡率总体呈上升态势，且于2012年开始，农村地区AMI死亡率明显升高，大幅度超过城市水平[1]。研究发现，AMI患者中50%死于发病后60 min内，死亡原因主要是缺血心肌未得到及时的再灌注导致可救治的心律失常，发生AMI后60 min内是再灌注治疗的黄金时间[2]。还有研究发现，辽宁省农村地区为高血压高发区[3,4]，它作为冠心病危险因素自然导致冠心病等疾病的发生率增高。因此，积极进行流行病学调查，了解辽西地区农民就诊现状，就诊延迟情况，分析其就诊延迟原因，对促进当地居民及时就诊、降低死亡率有重要意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取2015年1月～2015年12月在阜新市中心医院（三级甲等综合医院）和北票市中心医院（二级甲等综合医院）循环科住院治疗、主诊断为“急性心肌梗死”的患者。入选标准为：符合心肌梗死第三次全球统一定义对心肌梗死的诊断标准[5]：血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高（至少超过99%参考值上限），并至少伴有以下一项临床指标：①缺血症状；②新发生的缺血性心电图改变（新的ST-T改变或左束支传导阻滞）；③心电图病理性Q波形成；④影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常；⑤冠脉造影或尸检证实冠脉内有血栓。排除标准为：①病史资料不全（病历记录中缺少以下任何一项或以上即为病史资料不全：住院号、性别、年龄、住址等一般情况、发病时间、到达医院时间、到达医院方式、AMI危险因素（高血压、糖尿病、吸烟）[6-8]、疾病史、治疗方式、出院诊断等信息）者，49例；②入院后短时间内死亡，怀疑为“AMI者”29例（其中农村21例；城镇8例）；③合并风湿性瓣膜病、心肌病及自身免疫性疾病15例；④药物过敏体质24例。通过筛选，符合条件患者433例，其中男性321例，女性199例。城镇AMI患者310例，农村AMI患者123例。平均年龄66.26±12.51岁。

1.2 研究方法回顾住院病历，包括满足以上标准患者的住院号、性别、年龄、住址等一般情况、此次发病时间、到达医院时间、到达医院方式、AMI危险因素[6-8]、相关病史、治疗方式、出院诊断等信息全部来自病历记录。根据患者身份证信息及医保类别将患者分为城镇组和农村组。将记录的到达医院时间与此次发病时间的时间差作为院前延误时间（PDT）。根据PDT不同分为7个时间段：1～30 min，31～60 min，61～120 min，121～240 min，241～360 min，361～720 min，＞720 min，统计PDT分布情况。

1.3 统计学处理采用SPSS 17.0软件处理相关数据。计量资料用平均值±标准差（x ±s）表示，组间比较采用独立样本t检验（符合正态分布）。计数资料用率或百分比，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 入组研究对象一般资料在最终入选的AMI患者中，男性321例，女性199例。城镇AMI患者310例，农村123例。平均年龄66.26±12.51岁。城镇和农村AMI患者的一般情况比较（表1）：PCI肌史、就诊医院级别有差异（P＜0.05），年龄、性别、高血压史、糖尿病史、吸烟史、既往心肌梗死病史、既往缺血性脑卒中病史、既往出血性脑卒中病史差异无统计学意义（P＞0.05）。就诊方式差异无统计学意义（P＞0.05）。ST段抬高型心肌梗死在城镇和农村AMI患者比较差异有统计学意义（P＜0.05）；在STEMI发生部位构成比比较中，前壁部位梗死比较差异有统计学意义（P＜0.05）。城镇和农村治疗方式STEMI与非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）分层分析比较：溶栓、PCI、单纯药物保守治疗差异无统计学意义（P＞0.05）。三种治疗方式中，药物保守治疗的患者所占比例最高，其次为PCI，最后是溶栓治疗。

2.2 院前延误时间比较PDT的中位数时间为140min，其中城镇PDT的中位数时间为110 min，农村PDT的中位数时间为300 min。农村和城镇PDT比较（图1）：农村组PDT＞720 min所占比例最高（39.8%）。城镇组PDT＜30 min所占比例最高（22.6%）。STMEI与NSTEMI分层后城镇和农村PDT比较（表2）：在STMEI中，农村组与城镇组比较PDT≤720 min和PDT＞720 min差异无有统计学意义（P=0.295）。在NSTMEI中，农村组PDT≤720 min所占比例低于城镇组（P＜0.001）。

表1 城镇和农村AMI患者一般情况比较

图1 农村与城镇AMI患者PDT构成的比较（n，%）

表2 STMEI与NSTEMI分层后城镇和农村PDT比较（n，%）

3 讨论

2 0 1 5年中国城市居民冠心病死亡率为110.67/10万，农村为110.91/10万，农村高于城市，且男性高于女性[9]。AMI的临床疗效和预后有明显的时间依赖性，相关研究也证实了总缺血时间和心肌坏死面积线性相关[10,11]。AMI救治的关键是尽早开通闭塞的冠脉，减少心肌的坏死。因此，患者尽快抵达医院，是否在最佳时间溶栓、PCI或（CABG）等手段及时开通梗死相关动脉、挽救坏死心肌、改善预后的重要因素。

本研究采用回顾性分析方法，通过统计辽西地区AMI患者就诊方式以及发病至到达医院的时间差，分析辽西地区AMI患者的就诊现状。从表1的调查结果来看，城镇和农村治疗方式（STEMI与NSTEMI分层分析）比较：溶栓、PCI、单纯药物保守治疗差异无统计学意义（P＞0.05）。随着国民经济水平的提高加之人们对心血管病的认识，对溶栓和PCI的了解，一部分人已经逐渐接受和认可这些治疗手段。包括农村地区，随着教育程度和收入的增加，农村和城市的差距也在逐年缩小。从2015年统计来看，随着介入指征及器械使用趋向合理，介入治疗的死亡率控制在较低水平（0.21%），我国平均每百万人口就有426.82例患者行PCI，平均植入支架数在1.5枚左右[1]。但是在三种治疗方式中，药物保守治疗的患者比例高于其他地区，可能的原因是辽西地区还有部分人群因为对心血管疾病相关内容的不了解和经济负担等原因没有选择溶栓和PCI等治疗手段，从而耽误了冠脉再通的黄金时间。顾东风等[12]通过对北京房山农村社区人群8年的健康教育来评价心血管病健康促进的效果，结果显示对农村人群进行较长期的心血管病健康教育对农村居民提高心血管病知识有明显效果。

城镇和农村两组患者自行就诊的比例明显高于呼叫“120”急救系统就诊的比例。人们的交通出行越来越便利，多数患者发病后选择自行去医院就诊而不是呼叫“120”急救系统。这除了经济等原因相关外还与患者和家属对疾病认识不足、不够重视有关。对积极宣教，加强患者对疾病的认识和重视至关重要。

大规模临床试验证明，冠脉闭塞20～30 min会有少量心肌坏死，发生冠脉闭塞后60 min内是再灌注治疗的黄金时间。血流阻断180 min时可有60%心肌出现坏死。血流阻断360 min时可有70%～80%的心肌出现坏死。AMI发病后治疗的时间窗以≤360 min为宜，但是PDT≤720 min采取有效的补救措施仍可以明显改善AMI的自然过程，降低病死率[13,14]。而PDT＞720 min则意味着失去了获得最佳治疗时机。早期采取有效的治疗可以保护心脏功能，提高生存质量，降低病死率。本研究发现，在NSTMEI中，农村组PDT≤720 min所占比例低于城镇组，差异有统计学意义。这和以下几点原因相关：首先是患者的受教育程度，受教育程度低的患者往往缺乏健康教育知识，对疾病的了解和认识程度不够；其次受收入水平的影响，医疗费用以及出院后常年的规律药物无疑对家庭造成一定的经济负担，还有些患者因为经济拮据等原因甚至选择采取等待和观察；最后是就医条件不便的影响，离就医地点过远或交通不便利等从而导致就诊延迟。针对以上原因，应强化AMI急救知识，使广大居民了解AMI，以及发生AMI后如何正确规范的处理。对于交通不便利的原因，建立AMI绿色通道以缩短患者发病至到达医院的时间，减少就诊延迟现象，为患者赢得再灌注治疗的黄金时间。

综上所述，在辽西农村地区，AMI患者普遍存在就诊延迟现象，它缩短了再灌注治疗的黄金时间、增加了致命性心律失常的发生风险。不同地区受文化程度、经济情况、生活水平、宗教等影响就诊现状不同[15,16]，以上结果仅局限于辽西地区。且本研究是基于病历资料所做的回顾性调查分析，可能存在一定的偏倚。