骨瓣开颅与微创手术治疗基底节区大出血量的高血压脑出血

黄斌 廖智 谭智灵 白桂斌 姜志远 罗忠平 邓仁富 陈家玉

高血压性脑出血是高血压较为严重的并发症[1]，相关统计资料表明，脑出血患者中95.0%左右存在高血压疾病史，现阶段我国高血压脑出血发病率在50.6～80.7/（10万）[2]。患者发病后需要及时进行抢救治疗，高血压性脑出血约50%发生在基底节区出血形成血肿，其中出血量较少患者可采用内科保守治疗，但是对于出血量较大患者，则需要采取手术治疗方法，通过手术治疗解除脑受压，促进脑部正常功能恢复[3-5]。本文结合本院2012年3月-2017年3月期间收治的213例出血量大于60 mL的基底节区高血压脑出血患者，探讨骨瓣开颅与微创手术对其治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象为本院2012年3月-2017年3月期间收治的213例出血量大于60 mL的基底节区高血压脑出血患者，按照治疗方法不同分组并分为观察组与对照组，其中观察组为105例微创手术（颅骨钻孔血肿穿刺置软管引流术）治疗患者，对照组为108例常规开颅术（骨瓣开颅血肿清除术）治疗患者。纳入标准：（1）患者经颅脑CT确诊为高血压性脑出血；（2）脑出血量＞60 mL；（3）该研究已经伦理学委员会批准，患者知情同意并签署知情同意书；（4）有完整的治疗和随访资料。排除标准：（1）继发性脑出血患者；（2）严重的认知功能障碍；（3）合并呼吸系统疾病、血液病、恶性肿瘤以及肝肾心肺功能不全患者；（4）中途退出研究或者转院患者。

1.2 方法 （1）对照组所有患者实施骨瓣开颅血肿清除术治疗，全麻下取额颞顶头皮“？”形或反“？”形或颞顶部头皮弧形切口，实施骨瓣开颅，在显微镜下经外侧裂入路或颞中、颞上回入路切口脑皮质2.0～2.5 cm，逐渐深入到血肿腔，从血肿中心逐渐清除血肿，彻底止血，放置硬膜下、硬膜外引流管，剪一筋膜扩大缝合硬脑膜，视术前有无脑疝及术中脑组织膨胀情况决定还纳骨瓣或去骨瓣减压。术后常规抗生素预防感染、活血扩管、降血压、脱水利尿降颅压消脑水肿、护胃、神经营养护脑、对症支持治疗、高压氧疗及康复治疗。术后定期实施CT或者MRI检查，了解患者病情发展[6]。（2）观察组所有患者实施微创颅骨钻孔血肿穿刺置软管引流术治疗，根据颅脑CT片血肿的大小、形状来决定定位于从颞部或额部方向穿刺，按照孙树杰教授的“定向软通道”微创救治高血压脑出血新技术的头部方体画线定位法标出穿刺点和穿刺方向，局麻下切开穿刺点头皮长0.5～0.6 cm，用大小“14”号或“16”号软管配置钻头的电动钻，在颞部或额部颅骨钻孔，硬脑膜针刺破硬脑膜，颅骨探棒尺扩张硬脑膜切口，再用“14”号或“16”号大小带针芯的软管按标出方向进行血肿穿刺到已测量的深度，一般可见褐色未凝固的血液流出，拔出针芯，用20 mL注射器在稍低负压状态下抽吸血肿，当时可以抽出血肿量的30%～50%，反复用生理盐水冲洗血肿腔又可抽出部分血肿，固定引流管，接一次性使用脑科引流袋。复查颅脑CT进一步证实软管在血肿腔后用生理盐水5 mL+尿激酶（3～4）万经双腔引流管软管注入血肿腔夹闭2～3 h溶解血肿再开放引流管，频次q8～q12 h。定期复查颅脑CT了解血肿清除情况，一般2～4 d可以清除血肿，4～5 d拔除引流管。术后常规抗生素预防感染、活血扩管、降血压、脱水利尿降颅压消脑水肿、护胃、神经营养护脑、对症支持治疗、高压氧疗及康复治疗[7]。两组患者均在术后采取优质护理，并对患者治疗效果进行随访，随访时间为3个月～2年。

1.3 观察指标及判定标准 观察指标：（1）手术治疗指标，包括手术时间、术中出血量、神志恢复时间以及住院时间；（2）术后再出血与感染情况；（3）术后24 h评价患者治疗效果；（4）随访结束后的生活质量。患者临床治疗效果使用GOS预后评分进行评价，5分：恢复良好，恢复正常生活，存在轻度缺陷；4分：轻度残疾但能够独立生活，在保护状态下正常工作；3分：重度残疾，患者清醒，有残疾，日常生活需要照料；2分：植物生存状态，存在小反应，比如随着睡眠或者清醒周期眼睛可以睁开；1分：患者死亡[8]。患者生活质量评价采用生活质量综合评定问卷（Generic Quality of Life Inventory 74），主要从躯体功能、心理功能、社会功能、物质生活状四个维度方面进行评价，0～100分，分值高表明生活质量好。

1.4 统计学处理 使用SPSS 21.0统计学软件，计量资料采用（±s），组间比较t检验，计数资料采用率（%）表示，组间比较采用字2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较 观察组男55例，女50例；年龄 47～76岁，平均年龄（58.54±4.79）岁；高血压病程3～9年，平均（5.14±1.03）年；脑 出 血 量 62～95 mL， 平 均（74.64±4.21）mL。对照组男59例，女49例；年龄45～75岁，平均（58.61±4.62）岁；高血压病程 3～10年，平均（5.23±1.08）年；脑出血量63～120 mL，平均（74.52±4.35）mL。两组患者上述各项资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 手术指标 观察组手术时间、术中出血量以及住院时间等均优于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 观察组和对照组手术指标对比分析（±s）

表1 观察组和对照组手术指标对比分析（±s）

组别 手术时间（h） 术中出血量（mL） 术后神志恢复时间（d） 住院时间（d）观察组（n=105） 1.03±0.09 15.53±2.05 4.72±0.73 18.33±2.66对照组（n=108） 3.18±0.45 89.25±10.48 10.52±1.29 45.45±3.81 t值 48.029 38.339 70.771 60.078 P值 0.001 0.000 0.000 0.000

2.3 术后再出血以及术后感染情况 观察组术后感染发生率低于对照组，而观察组术后再出血率大于对照组，但两组比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者术后再出血以及术后感染情况比较 例（%）

2.4 两组预后情况比较 观察组微创术后再出血9例转开颅，5例有脑疝形成迹象转开颅。观察组GOS 4分患者显著高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组GOS 1分患者多于观察组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.5 两组患者术后生活质量对比 所有患者于术后随访（12.0±0.1）个月，对两组患者术后生活质量进行评价，观察组各项生活质量评价指标均高于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表3 两组术后GOS评分比较 例（%）

表4 两组患者术后生活质量对比[分，（±s）]

表4 两组患者术后生活质量对比[分，（±s）]

组别 心理功能 生活状态 躯体功能 社会功能观察组（n=105） 24.51±5.54 20.20±6.31 21.05±4.88 23.34±5.59对照组（n=108） 20.23±6.48 15.59±6.97 16.36±5.94 16.41±6.05 t值 5.174 5.056 6.286 9.928 P值 0.037 0.039 0.034 0.028

3 讨论

高血压已经成为影响我国人口生活质量以及生存质量的主要疾病，尤其是在血压长期控制不合理或者血压波动较为明显的患者，很容易发生高血压性脑出血。高血压性脑出血治疗需要依据患者个体差异实施治疗方法[9]。对于脑出血量不超过30 mL可采用保守治疗，但是对于脑出血量超过30 mL的患者则需要采取手术治疗，具体治疗中涉及的方法也较多，如穿刺引流治疗、开颅清除血肿治疗、立体定向碎吸等[10-12]。鉴于本研究中涉及的患者其脑出血量均超过60 mL，因而更需要采取手术治疗。

随着对高血压性脑出血手术治疗研究，微创治疗方法已经成为高血压性脑出血治疗的重要发展方向，国内文献中关于这一方面的研究较多。熊国文等[13]对高血压脑出血患者应用定向软通道微创（观察组）与开颅清除血肿（对照组）治疗方法，研究结果认为观察组患者治疗后神经功能缺损评分、格拉斯哥昏迷评分、颅内压、日常生活能力评分均优于对照组，同时手术时间、术中出血量、血肿消失时间、住院时间以及并发症率均优于对照组，研究认为定向软通道微创术在高血压脑出血治疗中具有创伤小、恢复好、治疗有效率高、并发症少等优势。郑伟杰等[14]对高血压脑出血患者应用采取立体定向软通道微创血肿穿刺外引流术治疗，研究结果认为应用立体定向软通道微创血肿穿刺外引流术治疗高血压脑出血可以有效改善患者的日常生活能力，缩短住院时间，获得良好的临床疗效。综合上述研究报道均显示软通道微创术在高血压性脑出血治疗中具有重要明显的应用优势。

鉴于国内高血压性脑出血患者采用不同方法治疗的研究报道结果存在不一致，本文对比了出血量大于60 mL的高血压脑出血患者采用骨瓣开颅与微创手术治疗效果，研究结果认为微创手术治疗较骨瓣开颅对应的手术治疗过程符合微创优势，手术时间短、术中出血少，以及住院时间短，并发症少，加速患者术后神志恢复，这主要是因为对照组需要骨瓣开颅后再在显微镜下清除血肿，创伤较大，因而所需时间延长。虽然在显微镜下清除血肿，但术中对脑组织结构牵拉仍然会产生损伤，造成术后恢复更慢。采用GOS评分对患者预后分析，观察组总体治疗效果优于对照组，尤其是在GOS评分4分患者方面，微创颅骨钻孔血肿穿刺置软管引流术治疗较骨瓣开颅治疗有明显优势。远期治疗效果方面，观察组患者总体生活质量评分高于对照组，提示微创手术治疗后患者的远期效果也较好，患者有较高的生活质量。黄春刚等[15]在治疗高血压脑出血研究中应用定向软通道微创颅内血肿清除术，研究报道均认为定向软通道微创颅内血肿清除术在高血压脑出血治疗方面疗效较佳，具有微创优势，这与本文研究存在一致性。

结合本文研究结果以及国内相关的文献[16-20]报道，大量研究认为微创治疗高血压性脑出血期间具有明显的优势，采用的孙树杰教授的“定向软通道”微创救治高血压脑出血技术，配合尿激酶溶血引流达到清除血肿，整个手术操作具有微创优势，手术具有高度灵活性，便于提高治疗的个性化，基于上述优势，高血压脑出血患者采用微创颅骨钻孔血肿穿刺置软管引流术治疗可取得较好效果，且术后生活质量较高。

综上所述，出血量大的高血压脑出血微创手术治疗较传统骨瓣开颅治疗方法，具有明显的微创治疗优势，患者术后恢复较快，治疗效果好且术后生活质量高，在满足适应证情况下可优先考虑微创手术治疗方法，微创手术后再出血、脑出血有脑疝形成或有脑疝形成迹象的患者选择开颅治疗更有优势。