残胃食管癌患者应用带蒂空肠食管高位吻合手术治疗的可行性探讨

林招贤 朱立桓 黄建源

食管癌是临床上很常见的胸部疾病，外科手术是比较有效的治疗手段[1]。残胃状态下食管癌称为残胃癌，主要是对十二指肠、胃部良性病变进行大部分胃切除手术5年后在食管处发生后的癌变[2]。临床上治疗残胃食管癌多进行空肠、结肠代食管术以及残胃切除手术等。以上的方法操作手法均较为复杂，并且对患者造成的创伤比较大，发生并发症的概率比较大[3]。本院在残胃食管癌的治疗过程中，应用带蒂空肠食管高位吻合手术治疗，疗效明显，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年2月-2013年4月本院收治的残胃食管癌患者107例。纳入标准：患者在术前均经过检查确诊为残胃癌；患者手术耐受程度都较好；患者均无重大器官疾病；患者均同意支持此次研究。排除标准：肿瘤直径超过10 cm的患者；肾脏功能不全的患者。按照手术方法不同将其分为对照组37例和研究组70例。并且此番研究通过了医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 应用结肠代食管术。切口选择为腹部正中与胸后外侧，不要将肋弓切断。在进行手术前要对腹腔内的粘连情况进行检查，有粘连则进行分离，对结肠边缘血管、左结肠、中结肠发育情况、肠道病变情况进行重点检查，确定供血管、移植结肠段[4]。后进行开胸将食管分离，将食管裂孔进行分离后上提贲门部，有效清除贲门周围的淋巴结，在贲门的下方用闭合器将其切断。将食管向上分离到弓下或者是胸顶，同时有效清除纵隔淋巴结。在拟定的食管切断处进行荷包缝合，后将钉砧放入。将横结肠以及附近的边缘弓、中结肠动脉进行切断，将结肠进行量取后在其下方约5 cm处切断降结肠以及附近的边缘弓。之后进行降结肠-横结肠端端吻合术，松解移植段结肠系膜，将残胃前壁与移植段结肠远端进行端侧吻合，把移植段结肠近端经胸骨前拉至颈部，后在弓下行食管-结肠颈部端侧吻合，将结肠断端进行闭合后包埋[5-6]。关闭肠系膜裂孔，将胃肠减压管置入到残胃当中，将鼻肠管放置到空肠输入段或者是进行空肠穿刺造瘘。

1.2.2 研究组 应用带蒂空肠高位吻合。采用右前外侧切口及腹部二切口，颈部切口备用[7]。（1）开胸：右前胸入路，解剖探查食管肿瘤可切除，清扫纵隔各组淋巴结，断奇静脉弓，置入美外25＃吻合器，准备吻合[8]。（2）开腹：游离屈氏韧带，暴露空肠，观察空肠动脉情况。据观察，每例患者空肠动脉弓分支情况均有所不同。有部分患者只需切断1支血管即能获得足够空肠段，而部分患者需切断3～4支空肠动脉分支才可保证足够的靶空肠段[9]。断血管前使用血管夹预先夹住待切断血管分支，观察夹闭后血运情况。也可使用带子测量食管和空肠间的距离[10]。（3）切断靶空肠动脉，保留数支空肠动脉，经膈食管裂孔将空肠自腹腔拉至胸腔，注意防止空肠系膜及血管扭转，行食管-空肠美外25#吻合器吻合，空肠端闭合器闭合切断包埋，置空肠营养管，理顺肠管[11]。其中研究组有5例患者因肿瘤上切端阳性而行食管空肠颈部吻合。左颈部胸锁乳突肌前缘切口，游离切断左侧甲状腺脉中静脉，显露左喉返神经，清扫周边淋巴结。颈部食管切断，置入吻合器[12]。游离胸骨前皮下隧道，空肠拉至颈部，行吻合器吻合。

1.3 观察指标及判定标准 （1）比较两组手术时长、术中出血量、胃肠道恢复时间、首次进食时间、首次下床时间、住院时长。（2）比较两组反流症状、喉返神经损伤、吻合口狭窄、吻合口瘘等并发症发生情况[13]。（3）比较两组术后1、3、5年的生存率。（4）比较两组术后6个月的生存质量，应用生存质量测定量表简表（FWHOQOL-BRE）评估，主要包括环境、社会关系、生理、主观感受、心理，各项均为1～5分，分数越低表示患者生存质量越差[14]。

1.4 统计学处理 使用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 对照组男22例，女15例；年龄43～75岁，平均（64.2±4.2）岁；距上次手术时间6～17年，平均（10.3±4.3）年。研究组男40例，女30例；年龄44～77岁，平均（65.1±3.5）岁；距上次手术时间7～17年，平均（10.1±3.6）年。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组手术时长、术中出血量、胃肠道恢复时间、首次进食时间、首次下床时间、住院时长比较 研究组手术时长、胃肠道恢复时间、首次进食时间、首次下床时间、住院时长均短于对照组，术中出血量少于对照组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.3 两组并发症情况比较 研究组并发症发生率为5.7%，低于对照组的29.7%，比较差异有统计学意义（ 字2=11.582，P＜0.05）。见表 2。

表1 两组手术时长、术中出血量、胃肠道恢复时间、首次进食时间、首次下床时间、住院时长比较（±s）

表1 两组手术时长、术中出血量、胃肠道恢复时间、首次进食时间、首次下床时间、住院时长比较（±s）

胃肠道恢复时间（d）组别 手术时长（min）首次进食时间（d）首次下床时间（h）术中出血量（mL）住院时长（d）对照组（n=37） 283.8±48.8 275.7±75.1 7.1±1.2 5.6±1.2 55.7±12.6 15.8±3.8研究组（n=70） 211.1±30.8 116.2±36.6 3.1±0.9 1.7±0.6 18.4±3.7 7.5±1.2 t值 23.165 20.998 13.448 11.613 18.267 15.317 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 两组并发症情况比较 例（%）

2.4 两组术后1、3、5年的生存率比较 研究组术后1、3、5年生存率均高于对照组，但比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组术后1、3、5年的生存率比较 例（%）

2.5 两组术后WHOQOL-BREF评分比较 研究组环境、社会关系、生理、主观感受、心理评分均高于对照组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组术后WHOQOL-BREF评分比较[分，（±s）]

表4 两组术后WHOQOL-BREF评分比较[分，（±s）]

组别 环境 社会关系 生理 主观感受 心理对照组（n=37）2.5±0.2 3.2±0.7 2.4±0.6 2.9±0.6 3.1±0.5研究组（n=70）3.7±0.4 3.8±0.4 3.9±0.5 4.2±0.7 4.1±0.7 t值 20.681 4.815 13.758 9.583 8.526 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

残胃食管癌在临床上比较多见，手术治疗是比较可行的措施，近年来应用较为广泛的是带蒂空肠食管高位吻合手术治疗，疗效较好[15]。该方法不仅可以有效保留患者的正常胃体，而且在进行手术后可以有效地恢复患者的消化道功能，显著改善了患者的生存质量[16]。做完该手术后，患者恢复速度较快，可以尽早进食。在手术的过程中做好胃短血管保留工作，可以有效地提高残胃成活率，加快吻合口的愈合。在进行手术时保留胃短血管可以使残胃的血管仍然跳动，这就说明，残胃处的血管分布较为广泛，残胃处不仅有胃短血管，而且还有空肠与胃部已建立好的侧支循环系统，从而保证了残胃的血运，降低了吻合口瘘、反流症状的发生率。本研究结果显示，研究组并发症发生率为5.7%，低于对照组的29.7%（P＜0.05），说明对残胃食管癌患者应用带蒂空肠食管高位吻合手术治疗的安全性较高，该方法的可行性较高。对残胃食管癌患者进行带蒂空肠移植术的过程中，对患者的右侧进行开胸治疗可以更好地显示手术范围，切除肿瘤也比较彻底，同时还可以将淋巴结进行彻底的清除。

在治疗残胃食管癌的过程中，不适合应用残胃全切除治疗。应当对残胃进行保留，带蒂空肠食管高位吻合手术操作简单，对患者造成的创伤小，同时又可以降低各种并发症的发生率，改善患者残胃消化功能，该方法在提高患者生存质量方面发挥了非常重要的作用[17]。本研究结果显示，研究组WHOQOL-BREF各项评分均高于对照组（P＜0.05），这就说明，对残胃食管癌患者进行带蒂空肠食管高位吻合手术治疗的疗效确切，患者术后生存质量较高。

带蒂空肠食管高位吻合手术治疗时，通过逐层将皮肤进行分离可以在直视条件下将食管肿瘤分离[18]。在进行该操作时要尽量避开正常食管，可以通过内翻等方法将其切除。在内翻切除食管的期间要用大纱布垫对食管进行压迫止血，这样可以有效地减少术中出血量，减少对喉返神经的损伤[19]。该方法不仅有效地减少了术中出血量，缩短了手术时间，而且还促进了术后的恢复，降低了死亡率。本研究结果显示，研究组手术时长、胃肠道恢复时间、首次进食时间、首次下床时间、住院时长均短于对照组，术中出血量少于对照组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；研究组术后1、3、5年生存率均高于对照组，但比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

应用带蒂空肠食管高位吻合手术治疗食管癌的前景越来越广阔，受到了广大患者的青睐。该方法的优点主要有：（1）对患者造成的创伤小，不会对残胃的吸收消化功能造成影响。（2）对患者食管周围的重要器官以及胸腔产生的影响较小，有效降低了各种并发症的发生。（3）与患者的生理特点比较接近，方便食物输送。（4）对空肠清洁的效率较高，明显降低了肠腔污染率，而且术前对肠道的准备要严格[20]。（5）术后患者的身体状况恢复良好，结肠无刺激性气味，患者对此治疗方法的满意度比较高。（6）有效地降低了致死率，延长了患者生命。因此，应用带蒂空肠食管高位吻合手术治疗残胃食管癌是非常合适的。

综上所述，在残胃食管癌治疗过程中，带蒂空肠食管高位吻合手术治疗较为可行，显著地提高了治疗安全性和患者术后生存质量，应当在临床上进一步推广。