肝内胆管细胞癌行动态螺旋CT扫描进行诊断的价值*

侍作亮 邱正才 蓝春雨

肝内胆管细胞癌是作为原发性肝癌疾病组织学类型之一，肝内胆管细胞癌恶性程度较高，临床症状以及实验室检查当中往往特异性较低，肝内胆管细胞癌的治疗效果以及预后相对较差[1-4]。因此对肝内胆管细胞癌的早期准确诊断于当前临床诊治中具有非常重要的意义[5-8]。目前，影像学检查以及对相关肿瘤标志物（CA125、CA19-9以及CA242等）检测是该病临床诊断当中常用来确诊的方法。随着医学技术的不断进步，针对胆管细胞癌的相关研究报道不断更新，但当前仍存在部分病例的诊断表现较复杂，在实际诊治工作当中，对于肝内胆管细胞癌的诊断仍存在个别误诊现象[9-11]。本研究通过选取本院收治的30例肝内胆管细胞癌病例作为研究对象，探究肝内胆管细胞癌应用螺旋CT动态扫描的结果以及相关临床表现特点，提高对肝内胆管细胞癌的螺旋CT及临床症状表现的进一步认识，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年8月-2018年8月间本院收治的30例经手术病理证实为肝内胆管细胞癌患者作为本次研究对象，其中包括男16例，女14例；年龄33～69岁，平均（58.2±4.7）岁；病程27 d～9年，平均（11.5±4.2）个月。患者的临床表现包括：右上腹部胀痛22例，右侧腰痛3例，食欲不振、乏力9例，黄疸伴皮肤瘙痒6例，发热畏寒5例，体型消瘦11例。纳入患者进行手术切除，术中切下样本送实验室检查，病例均经病理组织学证实肝内胆管细胞癌[12-14]。本次纳入对象均排除合并存在其他恶性肿瘤、危重期患者以及存在精神疾病患者，未发现存在对比剂反应或其他检查禁忌证。纳入对象均签署知情同意书，且研究经院伦理委员会的批准通过。

1.2 影像学CT检查 纳入全部病例均予以CT平扫以及CT动态增强扫描进行检查。采用扫描仪选择GE Optima 64排CT扫描仪，对病例上腹部予以连续性扫描，对平扫的层厚、层距均设置为10 mm，对增强扫描的层厚、层距均设置为7 mm，扫描的螺距设置为1.00。通过应用高压注射器，对病例进行非离子型对比剂（取碘海醇，规格：300 mgI/mL）注射，其中单人注射总量不超过100 mL，设置注射的速率在（2.3±0.2）mL/s，对所有病例行三期扫描。延迟扫描时间设置：动脉期取30 s，静脉期取60 s，延时期取3～5 min。将所有扫描数据上传至计算机，进行数据整理后由本院医学影像科两名高年资医师分别进行阅片观察，对存在异议的案例进行讨论后确认影像检查结果。

1.3 其他检查方法 20例予以甲胎蛋白（AFP）检查、10例予以肿瘤标志物CA125、CA19-9以及CA242的表达水平检查。

2 结果

2.1 临床诊断结果 30例病例中，合并有肝内胆管结石10例（33.33%）；存在胆囊切除术史、胆管探查手术史者8例（26.67%）；乙肝检查结果阳性患者5例（16.67%），阴性25例（83.33%）；20例予以甲胎蛋白（AFP）检查结果均提示阴性（100%）；10例予以肿瘤标志物CA125、CA19-9以及CA242的检查结果显示3例肿瘤标志物的水平均有显著提高。其中，CA125检测水平为（53.7±4.1）U/mL，正常值37 U/mL；CA19-9检测水平为（68.3±4.5）U/mL，正常值35 U/mL；CA242检测水平为（52.1±4.7）U/mL，正常值35 U/mL。

2.2 CT检查表现结果 30例患者中，27例显示存在肿块，且病灶直径3～12 cm，其中病灶的直径超过8 cm共有12例，直径低于8 cm病灶共有15例。肿瘤部位显示，13例位于肝左叶（左内叶5例、左外叶5例、跨内外叶生长3例），11例位于肝右叶（右后叶7例、右前叶4例），2例位于肝门区、1例为多发病灶，另3例患者均未见明显肿块，CT检查主要表现肝内胆管发生轻度扩张。平扫肿块显示为稍低或低密度，且扫描边界欠清晰。经CT动态增强扫描提示，8例不具有典型性表现，包括1例肿块向肝外生长并侵犯到左肾上腺区、2例多发病灶、3例扫描中出现轻度不均匀强化且胆管未见有扩张的表现、2例扫描中未见明显肿块存在且伴有肝内胆管出现轻度扩张的表现。同时，经CT动态增强扫描还提示22例具有典型性表现，其中包括16例在动脉期周边表现出轻度的强化，静脉期、延时期则均表现出向心性的强化或呈分隔样、结节样强化，病灶内以及病灶的周围胆管均有扩张的表现；6例动脉期病灶周边呈现出环状、花边样的强化表现，静脉期、延时期强化，并于病灶的中心有大片低密度的坏死出现，且未见强化表现。见图1、2。

图1 早期病灶有轻度强化

图2 早期病灶周边为环形强化

3 讨论

3.1 病机病理分析 肝内胆管细胞癌的发病机理在当前尚未完全明确，但多数研究者经临床研究后均认为，此类疾病的发病与患者存在肝内胆管结石并长期受感染、存在先天性胆管囊肿疾病与胆管相关炎症症状等有关。病例因受到胆管结石、胆管相关炎症的长期刺激，导致其胆管上皮表现出各类不典型增生情况，该病变情况通常也被认为是肝内胆管细胞癌的一个重要癌前病变形式[15]。本次纳入30例患者中，合并有肝内胆管结石10例，提示肝内胆管细胞癌的发生与肝内胆管结石具有一定关联性。依据日本肝癌研究组织所提出的肝内胆管细胞癌分类方法，可将其分成管壁浸润型肿瘤、腔内生长型肿瘤、肿块型肿瘤等类型。

3.2 影像学检查表现分析 肿块型表现是肝内胆管细胞癌常见的一种表现类型，CT检查中该病最常见的表现是肝内存在不规则、类圆形的低密度肿块表现，扫描边界欠清晰，在肿块的周围存在有一定数量的子灶或者卫星灶[16-18]。该病早期应用螺旋CT动态增强扫描可发现肿块的周边呈厚薄不均的轻、中度强化带，且在病灶的中央多数未见强化表现；或有个别扫描出现轻度的片状以及索条状强化表现，随着扫描时间的不断延迟，病灶中央的强化表现也逐渐变得明显。该表现的病理学基础是在肝内胆管肿瘤的周边部分，该部分结构是由肿瘤细胞与个别的纤维组织所组成。在肝内胆管肿瘤边缘部，血管的数量相对较多；而病灶中心的延迟强化表现则主要受中心纤维组织所影响。在病灶内以及病灶周围的胆管发生扩张是作为肝内胆管肿瘤的典型征象。本研究的30例病例中，16例（53.33%）存在上述的典型表现。该研究结果与其他同类文献报道的结果相一致。通常情况下，肝内胆管扩张的发生原因是因病灶压迫或侵犯肝门胆管部位或淋巴结转移压迫导致。延迟强化的病灶中有扩张胆管的现象发生，则可认为存在胆管细胞癌[19]。肝内胆管细胞癌患者的影像学表现中，存在肿瘤的边缘呈环形或结节状的强化，且中心出现大片低密度的坏死区，无强化的另一种表现[20]。该表现的病理学基础是因肝内胆管肿瘤作为少血供肿瘤之一，在肿瘤中心往往会因缺血导致出现了大片的坏死现象，同时在肿瘤内含有大量的纤维间质结构，该两类物质在肿瘤的边缘处以结节状、环形的形式分布。因此，在螺旋CT动态增强扫描中可表现为肿瘤的周边环形、结节状的强化表现。通常情况下，中心坏死见于直径相对较大的病灶当中，在本研究涉及的30例病例中，病灶直径3～12 cm，其中病灶的直径超过8 cm共有12例，且8例病灶的中心可见坏死征象。对于直径低于8 cm病灶共有15例，CT扫描中均未见明显的坏死征象，结合研究的结果提示，当肿瘤直径较大时，其中心病灶往往更容易发生坏死的征象。

胆管细胞癌螺旋CT增强扫描显示的不典型表现主要为腔内生长型、管壁浸润型等少见类型：（1）腔内生长型肿瘤在病理表现上主要为乳头状的腺癌，经CT扫描检查后主要表现出肝内胆管扩张现象，对于此类型肿瘤的纤维成分相对较少，无延迟强化的征象表现。对于部分直径＜1 cm的腔内肿块，通过CT扫描检查难以进行显示，对于直径＞1 cm的部分肿块，多数可见到扩张胆管内的小结节样高密度灶。且在个别病例的扩张胆管内充满乳突状小结节，也可导致扩张的胆管经CT扫描检查后呈现出高密度的征象改变。此外，少数肿瘤也能导致大量的黏液分泌，从而阻塞胆管，经CT扫描检查后显示，胆管内表现出高度的扩张。（2）管壁浸润型肿瘤在影像学扫描结果的表现以及病理学表现上，均与肝门胆管癌Klatskin瘤的表现相同，管壁浸润型肿瘤区别于Klatskin瘤仅在于发生的部位上。经CT扫描检查后显示，因极小病灶所导致的肝内胆管表现出明显的扩张，且扩张的胆管易表现低密度的征象，该征象表现与腔内生长型肿瘤所致的胆管扩张现象存在有一定的差别，腔内生长型肿瘤所致胆管的扩张主要是由于胆管内含黏液成分影响，因此可表现为高密度的征象。本研究有3例患者未见有明显的肿块存在，主要表现肝内胆管发生轻度扩张，经手术检查示2例为管壁浸润型的胆管细胞癌，1例为腔内生长型的胆管细胞癌。

3.3 临床诊断以及肿瘤标志物检测分析 肝内胆管细胞癌在临床上起病较为隐匿，往往发现时恶性程度高，该病且多发于高龄患者，中年群体的发病者相对较少见。肝内胆管细胞癌在发病早期往往无明显症状表现，多数出现疲劳、不适以及消化不良等不具备特异性的症状，肝内胆管细胞癌晚期，患者往往可表现为体重下降、腹痛以及腹部肿块等。本研究纳入的30例患者平均年龄（58.2±4.7）岁，临床表现包括：右上腹部胀痛22例，右侧腰痛3例，食欲不振、乏力9例，黄疸伴皮肤瘙痒6例，发热畏寒5例，体型消瘦11例。在临床症状表现以及年龄结构方面均符合该病的发病规律。对于肝内胆管细胞癌的发病相关因素主要包括胆管疾病、炎症性的肠病、肝内胆管结石、先天性胆道疾病或寄生虫感染等。肝内胆管细胞癌的发病与肝炎、肝硬化等疾病未存在明显的相关性。此外，有研究者提出，对于存在反复发作现象的肝内胆管结石病例，通过应用影像学检查方法未能发现有明显的占位病变时（病灶＜1 cm或无病灶存在），需进一步行血清学或胆汁内的肿瘤标志物测定（主要包括测定CA199以及CEA等），该检测手段的应用有助于对此类疾病进行早期确诊并可避免漏诊[21]。黄元亮[22]研究提示，原发性肝癌发病与存在乙型肝炎病毒感染症状具一定的相关性，AFP是作为原发性肝癌早期诊断的一个较为有效的指标，在对肝细胞癌的临床诊断当中，AFP阳性检出率超过70%。有研究提示，对于肝内胆管细胞癌，检测AFP阴性率超过90%[23]。本研究乙肝检查结果阳性患者5例，检查阴性25例；20例予以甲胎蛋白（AFP）检查结果均提示阴性，对于肝内胆管细胞癌的检测与肝细胞癌存在明显的差别。临床上对于胆管细胞癌早期的诊断相对困难，除了通过该病的临床症状表现结合影像学检查，对相关的肿瘤标志物进行检测也能有效诊断。目前，在临床上应用对胆道系统肿瘤的检查，主要的肿瘤标志物包括CA19-9、CEA、CA125以及CA242等相关成分检测。需注意的是，尽管对肿瘤标志物指标的检测能较好诊断肿瘤疾病，但指标相对缺乏特异性与敏感性。CA242是参与到唾液酸化的一种糖脂类抗原物质，CA242对于梗阻性黄疸良、恶性的鉴别诊断以及其他肿瘤的鉴别诊断具有一定的价值。CA19-9是含黏液成分的一种大分子糖蛋白物质，临床研究提示在肿瘤细胞当中均可存在CA19-9的抗原表达，当前临床上主要将其用于对胰腺以及胆道肿瘤等的实验室检查项目当中。对CA19-9的检测往往敏感性较高但却特异性相对不强，而CA242的检测则敏感性较低但特异性高，肿瘤标志物的单独检测往往难以取得较高的成效，而通过联合多种肿瘤标志物进行检测，则可有效提高对胆管细胞癌诊断敏感性以及特异性。本研究中10例病例予以肿瘤标志物CA125、CA19-9以及CA242等的检测，结果提示3例肿瘤标志物的表达水平均有显著提高，该结果也提示对于肿瘤标志物的检测可协助诊断肝内胆管细胞癌。

综上所述，对于肝内胆管细胞癌诊断应用多层螺旋CT动态增强扫描的表现具有特征性，通过结合对肿瘤标志物检测以及临床症状表现等，能对肝内胆管细胞癌进行准确诊断。