脾次全切除与脾切除在治疗肝硬化门静脉高压症的对比研究*

胡军 段浩清 吕玉良 李绍员 罗俊峰

近年来随着对脾脏生理功能的深入研究，保脾手术日益受到重视，目前主要用于外伤、良性肿瘤病变[1]，而肝硬化门脉高压症行脾次全切除术报道较少，主要是风险高，难度大。本科采用脾次全切除联合贲门周围血管离断术治疗肝硬化门脉高压症，疗效满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经本院医学伦理委员会审核批准，患者及家属签署知情同意书。回顾分析本院2012年1月-2017年12月肝硬化并门静脉高压失代偿期患者60例，根据不同处理方式随机分为两组，每组各30例，观察组采用脾次全切除+贲门周围血管离断术，对照组采用脾切除+贲门周围血管离断术。纳入标准：肝硬化门脉高压症、脾肿大脾亢诊断明确；胃镜检查胃底静脉中-重度曲张；肝功能A或B级。排除标准：肝功能C级，肝恶性肿瘤，急诊手术，合并严重心脑血管疾病或肝肾功能障碍、糖尿病者。

1.2 方法 观察组患者全麻，取左肋缘下斜切口入腹，经胃网膜右静脉置管测门静脉压力，分离显露脾动脉主干并结扎，游离脾胃韧带和脾膈韧带，保留脾结肠韧带，将脾托出到切口。在脾门处将脾上、中极的血管分支小心分离显露并结扎，注意保留脾脏下极血管，左手压迫脾切缘控制出血，沿着脾表面出现的缺血线用电刀切开，残留脾脏创面电凝止血，保留残脾10 cm×5 cm×4 cm，2-0微荞连续缝合残脾断面止血，残脾固定于网膜防止扭转，然后行贲门周围血管离断，脾窝放置引流管。对照组行全脾切除，其余与观察组相同。

1.3 观察指标 观察记录手术时间、出血量、住院时间、并发症等，术后注意观察引流管，术后第10天比较两组免疫指标、血小板和白细胞计数变化。

1.4 统计学处理 使用SPSS 20.0统计软件进行分析，计量资料用（±s）表示，比较采用独立样本t检验，计数资料采用率（%）表示，比较采用字2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 观察组男18例，女12例；年龄24～69岁，平均52.17岁；脾1度肿大3例，2度肿大17例，3度肿大10例；肝功能A级18例，B级12例。对照组男17例，女13例；年龄27～67岁，平均51.37岁；脾1度肿大3例，2度肿大15例，3度肿大12例；肝功能A级16例，B级14例。两组患者的性别、年龄、Child-Pugh分级等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组治疗一般情况比较 两组患者治疗期间无死亡及大出血，顺利出院。观察组1例术中残脾缺血行脾切除，其余均成功行脾次全切除术，3例出现并发症，其中1例左膈下积液，2例轻度腹水，经对症治疗好转，无脾梗死和脾脓肿。对照组6例出现并发症，其中1例左膈下积液，3例轻度腹水，2例门静脉血栓形成，经对症处理好转。观察组并发症发生率比对照组低，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。随访3个月，无消化道出血及再入院患者，复查彩超残脾见血流信号。两组患者手术时间、术中出血量、住院时间比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。

2.3 两组手术前后白细胞和血小板比较 两组术前血小板和白细胞比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后白细胞、血小板比术前有升高，且对照组显著高于观察组，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。

表1 两组治疗一般情况比较

表2 两组手术前后白细胞和血小板改变[×109/L，（s）]

表2 两组手术前后白细胞和血小板改变[×109/L，（s）]

组别 白细胞计数血小板计数治疗前 治疗后 t值 P值 治疗前 治疗后 t值 P值观察组（n=29） 3.43±1.32 9.61±1.89 8.722 0.000 52.33±19.02 275.12±40.18 10.123 0.000对照组（n=30） 3.29±1.24 14.03±2.01 5.561 0.000 52.73±16.24 439.61±50.13 8.324 0.000 t值 0.287 3.143 0.222 4.102 P值 0.776 0.009 0.826 0.000

2.4 两组免疫指标比较 两组患者术前CD3+、CD4+、IgM比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后两组患者均有所降低，但对照组下降更明显，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组手术前后免疫指标比较（±s）

表3 两组手术前后免疫指标比较（±s）

组别 CD3+ CD4+ IgM（g/L）观察组（n=29） 术前 58.3±3.5 35.7±19 1.2±0.2术后 53.2±2.6 30.8±2.9 1.1±0.1对照组（n=30） 术前 58.5±4.1 36.0±3.2 1.3±0.2术后 41.9±3.3 25.1±3.8 0.7±0.1 t值（两组术前） 0.682 0.853 0.535 P值（两组术前） 0.500 0.400 0.616 t值（两组术后） 3.022 3.199 3.171 P值（两组术后） 0.005 0.004 0.003

3 讨论

肝硬化并门脉高压症手术目的是预防和治疗上消化道大出血，消除脾亢[2]。既往术式主要是脾完全切除+断流术或分流术[3]。通过断流术可以阻断食管胃底曲张静脉的血供而止血，但常因再形成侧支循环，有一定的再出血率；分流术则减少肝血流量，加重肝功能损害，诱发肝性脑病[4]。文献[5]表明脾亢时脾脏血流量占门静脉60%～70%，切除脾脏能明显降低门静脉压力，消除脾亢，但丧失脾脏免疫功能，导致并发症增加。保留部分脾脏，既解决脾亢，又保留其免疫功能，是更为有利的选择[6]。然而患者术前血小板减少，凝血功能障碍[7]，加之残脾出血和梗死风险方面的顾忌，存在一定风险[8-10]，因此尚未得到普及。

本研究观察组30例患者，成功实施脾次全切除29例，成功率96.7%，术后无大出血及脾梗死等发生，这与术中适当的处理有关。脾脏血管的叶、段性分布的特点，为脾部分切除提供了形态学基础[11]。术中靠近脾门分离结扎拟切除脾脏部分的血管，保留脾结肠韧带完整，避免损伤脾下极的血管，以保证残脾血供，通过脾脏表面缺血线指导切除。术者适当挤压拟保留的脾脏断面减少出血，但需避免捏碎脾组织，保留约10 cm×5 cm×4 cm即可，不宜过大或过小[12]。断面连续缝合可降低术后出血风险。本研究中观察组虽然出血量比对照组稍多，手术时间稍长，但差异无统计学意义（P＞0.05），住院时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），但并发症发生率更低（P＜0.05）。随访3个月未发生消化道再出血，残脾无坏死，提示脾次全切除与脾切除一样是安全的，并且可以降低并发症发生率，这与国内其他研究一致[13]。手术结束前再次检查脾脏血运，如血运欠佳，则果断切除残留脾脏。本组1例患者残脾缺血，考虑进入下极的血管破坏过多有关，但因及时发现，没有造成不良后果。

本研究中两组患者术后白细胞、血小板计数均较术前明显升高，比较差异有统计学意义（P＜0.05），表明脾次全切除可以消除脾功能亢进，国内相关研究也得出了类似结论[14]。观察组血小板接近正常值，而对照组血小板较正常值明显升高，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。血小板升高本身不具有明显的破坏性，但它所导致的门静脉血栓则对机体可能造成致命性的影响[15-16]。观察组无门静脉血栓事件发生，对照组出现2例门静脉血栓，考虑与血小板升高有关[17]。全脾切除后，因血小板破坏减少，导致机体处于高凝状态[18]，保留部分脾脏有助于减少围手术期血小板过于升高以及由此造成的不良后果。

T淋巴细胞是免疫监视系统中的主要功能细胞，CD3+、CD4+是T淋巴细胞主要标志物；IgM主要来源于脾脏，可以反映体液免疫。脾脏是人体重要的免疫器官，是免疫应答发生的重要场所。本研究中手术后两组患者免疫功能均有所降低，但术后观察组CD3+、CD4+和IgM明显高于对照组（P＜0.05），提示全脾切除后机体的细胞免疫和体液免疫功能降低更为显著。通过保留部分脾脏，比全脾切除可以维持或改善部分免疫功能[19]。国内谢鹏举[20]研究也提示保留部分脾脏可以有效维持患者免疫功能，降低术后并发症发生率。

综上所述，脾次全切除联合离断术治疗肝硬化并门静脉高压症，手术安全有效，而且保留了部分免疫功能，近期效果满意，需进一步观察研究远期疗效。