脑出血早期血肿扩大的CT影像学特点研究进展

党慧，钟镝，李国忠

自发性脑出血（intracranial hemorrhage，ICH）占全部卒中的15%，被认为是最易致死的类型[1-2]。ICH患者预后较差，1个月的死亡率为40%，6个月后生存率为20%[3]。血肿扩大（hematoma expansion，HE）是指在计算机断层扫描（computed tomography，CT）显示血肿体积较基线血肿增加12.5 ml或者血肿体积≥1.4倍的基线体积（敏感度94.4%，特异度95.8%）[4]。约1/3的ICH患者可出现早期HE[5]。早期发生HE被认为是患者早期神经功能恶化及3个月内临床预后不良的重要独立预测因子[6]。在CT扫描中，ICH患者超急性期（6 h）出现HE很常见，有17%患者HE发生在起病6 h以后，24 h后HE很少见，因此早期CT扫描可以提高HE的检出率[4]。下面将从CT影像学方面的特点阐述其如何预测HE及对预后的影响。

1 点征

点征（spot sign）定义为：①在脑血肿的造影剂渗漏处出现1个及以上点样或斑块样的病灶；②点征位于颅内血肿区域内；③周围血肿与点征密度对比衰减超过120 Hu；④脑血肿旁存在相邻间断的血管[7]。研究表明，对于急性ICH患者，CT血管造影术（computed tomography angiography，CTA）可以评估血管的病理情况及判断点征是否存在[8]。J Kim等[9]进行了回归分析，主要评定指标为患者1个月的死亡率，次要评定指标为HE，单因素回归分析显示：点征可以独立预测患者1个月的死亡率（P=0.017）；多因素回归分析示点征是HE的独立预测因子（P＜0.001），因此点征在预测患者早期发生HE、1个月死亡率上有重要意义[9]。此外Fei-Zhou Du等[8]通过对数据库中符合ICH患者早期出现HE且基线CTA上出现点征的文献数据进行了Meta分析，汇总了14项研究，结果表明基线CTA出现点征预测HE的敏感度为53%，特异度为88%。为了更精准地预测HE的发生，Josser E等[10]通过单中心前瞻性研究，提出点征计分量表（spot sign score，SSSc），该量表包括点征的数量、密度和形状，可以预测早期HE的发生（P＜0.0001）、院内死亡率（P＜0.0001）及不良的临床预后（P＜0.004）。点征可以预测HE，然而需要CTA才能确诊点征，与平扫CT（non-contrast CT，NCCT）相比，CTA费用更高，耗费时间更长，另外，CTA需要注入造影剂，在临床急性期应用受限[11]。

2 低密度征

在ICH患者平扫CT上，低密度征（hypodensity）有4种表现型：①脑组织样密度，边界清楚；②脑组织样密度，边界不清楚；③水肿样密度或者脑脊液样密度；④混合密度伴有液平面。在ICH患者中，NCCT出现上面任意一种表现就可称为低密度征（图1）[12]。

一项大型回顾性队列研究显示，低密度征的上述4种表现型在预测早期HE的发生概率方面没有差异，与早期发生HE正相关（P＜0.001）[12]。该研究还显示在发病48 h内，ICH患者血肿内低密度征预测HE的敏感度为62%，特异度为77%，阳性与阴性预测价值分别为40%和89%；在单因素变量分析中，如下因素包括法华林的使用、CTA上出现点征、基线脑实质和脑室出血量大、首次CT扫描时间≤6 h、出现低密度征均与HE的发生有关（P＜0.001）；在多因素变量分析中，上述因素除了基线脑实质和脑室出血量外，均可预测HE的发生（P＜0.001）[12]。出现低密度征的ICH患者如果同时伴有基线脑实质和脑室内出血量大、CTA上存在点征，更容易出现HE（P＜0.05），其代表着疾病的进展和3个月临床不良预后[12]。Gregoire Boulouis等[13]在2016年单中心回顾性分析中也发现低密度征可以预测ICH患者3个月不良预后[比值比（odds ratio，OR）1.70，95%可信区间（confidence interval，CI）为1.10～2.65，P=0.018]。上述研究均提示低密度征在临床中可以预测早期HE及短期不良预后。

图1 NCCT上低密度征的4种表现[12]

3 混合征

在NCCT上，混合征（blend sign）的定义为血肿由2种密度组成，这2种密度的测量值至少相差18 HU且界限明显，肉眼可以轻易分辨（图2）[14]。

图2 混合征的NCCT表现[14]

目前，NCCT上混合征的病理生理过程尚不明确。有学者认为血肿的混合密度与出血阶段、血肿灶数量、红细胞压积等密切相关[15-16]。还有学者认为NCCT扫描的时间、出血量的大小、抗凝机制与血肿的混合密度有关[11]。在一项单中心回顾性队列研究中，17%的患者混合征表现出良好的预测HE的能力（敏感度和特异度分别为40%和96%）[12]。Qi Li等[14]通过回归分析得出混合征特异预测早期HE（敏感度39.3%、特异度95.5%、阳性预测价值82.7%、阴性预测价值74.1%）。Zhiyuan Yu等[17]的研究显示混合征能独立预测HE（灵敏度28%，特异度92%）。Nupur Pruthi MCh等[18]通过回顾性分析认为混合征的出现是硬膜外出血患者3个月不良预后的独立预测因子（P＜0.05）。此外一项回顾性队列研究通过多因素回归分析发现，血肿的初始体积大（OR1.07，P＜0.001），脑室内出血（OR3.08，P=0.008），混合征（OR11.47，P＜0.001）能独立预测ICH患者3个月不良预后[19]。Qi Li等[20]近期研究也发现混合征可独立预测ICH患者3个月的不良预后（OR3.16，95%CI1.47～8.89，P=0.005）。

4 漩涡征

Al-Nashabandi[21]在2001年首先描述了漩涡征（swirl sign）定义：NCCT上2个或2个以上连续平面高密度血肿内可见低密度区（30～50 HU，密度低或者等同于脑实质）。Eufrozina Selariu[22]在2012年定义漩涡征为：①高密度血肿内存在不规则或者条纹状低密度区；②高低密度边界清楚（图3）。

当基线出血量为1～4 ml时，只有4%患者出现漩涡征；出血量5～30 ml时，出现漩涡征的概率为41%；若出血量≥30 ml，出现漩涡征的概率为62%；漩涡征的出现与患者性别、糖尿病病史、卒中病史、吸烟或者口服抗血小板药物及华法林没有关系[23]。初期Eufrozina Selariu等[22]研究发现漩涡征与ICH患者1个月的死亡率及不良预后相关，但并没有研究混合征与早期HE的相关性。有学者通过回归分析发现出现漩涡征的ICH患者1个月内的死亡率为61%，而无漩涡征死亡率为21%（P＜0.001）；出现漩涡征的ICH患者3个月的预后良好率19%，无漩涡征者为53%（P＜0.0001）；漩涡征的出现可以独立预测ICH患者1个月的死亡率（P=0.03）和3个月的功能预后（P=0.045）[22]。近期D Ng等[23]的研究发现漩涡征可以独立预测早期HE（P＜0.0001）。综上所述，目前的研究倾向于认为漩涡征对早期HE、ICH患者1个月的死亡率及3个月功能预后有预测价值。

5 黑洞征

2016年，Qi Li等[24]在NCCT上发现黑洞征象，定义黑洞征（black hole sign）为高密度血肿区内包含有边界明显的低密度区域即黑洞区域，黑洞区域形状可以呈圆形、椭圆形或者棒状，并与邻近脑组织不相连，且血肿内两密度CT值需有至少28 HU的差异（图4）。

Qi Li等[24]的研究发现ICH患者NCCT上黑洞征能够预测HE的发生（P＜0.001）；出现黑洞征组平均基线出血量为（33.1±23.4）ml，而未出现黑洞征组基线出血量为（14.1±10.2）ml（P＜0.001）。黑洞征预测HE的敏感度、特异度、阳性预测价值、阴性预测价值分别为31.9%、94.1%、73.3%和73.2%；在多因素变量分析中，基线CT的扫描时间早（OR0.62，95%CI0.49～0.79，P＜0.001）、基线出血量大（OR1.07，95%CI1.03～1.11，P＜0.001）、基线黑洞征的出现（OR4.12，95%CI1.44～11.77，P=0.008）均可独立预测HE的发生[24]。

图3 漩涡征NCCT表现[22]

图4 黑洞征的NCCT表现[24]

2018年，Xin Xiong等[25]的回顾性分析结果显示：与黑洞征相比，漩涡征的定义更模糊，评估更主观，黑洞征定义提高了预测HE的特异度；黑洞征的敏感度、特异度、阳性及阴性预测价值分别为33.8%、95.3%、80%和72%。漩涡征的敏感度、特异度、阳性及阴性预测价值分别为46.5%、71.3%、47.0%和71.0%；多因素回归分析显示基线出血体积大（OR1.08，95%CI1.05～1.11，P＜0.001），发病至首次CT影像检查时间长（OR0.63，95%CI0.50～0.81，P＜0.001），黑洞征（OR8.51，95%CI2.55～28.40，P＜0.001）与早期HE发生相关。该研究结果认为黑洞征是ICH患者早期HE的独立预测因子，而漩涡征不能独立预测早期HE[25]。此外Gui Nv He等[26]的研究也显示黑洞征的出现（P＜0.001）与早期HE发生相关，黑洞征独立预测HE发生的敏感度和特异度为54.78%和81.7%。

目前，对于黑洞征能否预测ICH患者不良预后仍然存在争议。Danfeng Zhang等[27]通过3240例ICH患者的Meta分析证明血肿在NCCT上密度不均的各种征象，包括低密度征、混合征、漩涡征、黑洞征均与HE的发生（P＜0.001）、3个月的不良预后（P＜0.001）和高死亡率（P＜0.001）相关。但也有研究者通过多变量分析显示黑洞征（P=0.108）并不能独立预测患者3个月不良预后[28]。

6 岛征

Qi Li[29]定义岛征（island sign）为：在NCCT上①存在≥3个分散的小血肿，并且全部与主血肿分离；②存在≥4个小血肿，部分或全部与主血肿相连。散在的小血肿（分离的“岛”）可以是圆形或椭圆形，与主要血肿分开；与主血肿相连的小血肿（相连的“岛”）应呈泡状或芽状，但不能是分叶状（图5）。

ICH患者出现岛征的确切原因尚不清楚。研究者认为，主血肿代表了破裂血管的出血，而随着血肿的扩大，邻近小动脉出现活动性出血，可引起主血肿周围的“小岛”出现[29]。岛征预测早期HE的敏感度为44.7%，特异度为98.2%，阳性预测值为92.7%，阴性预测值为77.7%；岛征是HE高度特异度预测因子[29]。此外多因素回归分析研究表明基线CT扫描时间早（OR0.64，95%CI0.51～0.81，P＜0.001）、基线血肿体积大（OR1.04，95%CI1.01～1.07，P=0.005）及基线CT扫描中存在岛征（OR31.89，95%CI8.67～117.29，P＜0.001）是早期HE的独立预测因素，而且岛征是患者3个月不良预后的独立预测因子（P=0.017）[29]。Jun Zheng等[30]通过多因素Logistic回归分析显示，岛征预测HE的灵敏度46.3%、特异度88.7%，点征预测HE的灵敏度63.4%、特异度为87.1%。岛征可以作为一种可靠的NCCT影像学征象，能够独立预测ICH患者早期HE的发生和不良预后，可作为一种治疗干预的潜在靶点[29]。

图5 岛征的NCCT表现[29]

有1/3的ICH患者可能早期发生HE，对于这部分患者找到可以早期预测HE的CT影像学特点十分关键。在CT影像学方面，CTA上的点征是HE独立预测因子，之后NCCT上各种预测HE的征象被逐步发现，从最开始的低密度征到混合征、漩涡征、黑洞征、岛征，预测的特异度、准确性也在提高。各种征象的发现有利于临床对患者进行早期干预，指导治疗，提高患者生存率并改善预后。然而NCCT上的上述征象出现的机制尚未完全清楚，有待学者们进一步研究。这些征象的出现与患者的血清学指标是否有关系、与磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）的表现是否有关联、能否发现NCCT上新的影像学特点预测HE都有待进一步研究，以便于更好地指导临床诊疗。