历史的瞬间

王拥军

作者单位

100070 北京

首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心；国家神经系统疾病临床医学研究中心；北京脑重大疾病研究院脑卒中研究所；脑血管病转化医学北京市重点实验室

我最近被推荐看了一部英国广播公司（British broadcasting corporation，BBC）的纪录片——《耶路撒冷：一座圣城的诞生》（图1）。3集的篇幅，不到3个小时，可以让我们速成地了解耶路撒冷这座命运多舛的名城。

图1 纪录片《耶路撒冷：一座圣城的诞生》

纪录片的主持人西蒙·蒙蒂菲奥里（Simon Sebag Montefiore）（图2）曾在剑桥大学学习历史，是英国皇家文学学会研究员。我开始了解西蒙还是因为他那本厚厚的著作——《耶路撒冷三千年》（图3）。作为耶路撒冷旧城外第一座犹太住宅区建造者摩西·蒙蒂菲奥里爵士的曾孙，西蒙说他还不是个特别虔诚的犹太人。尽管如此，对于西蒙来说，有着婆罗门圣殿基石的耶路撒冷是世界上最神圣的地方之一了。

《耶路撒冷三千年》这本书的腰封上，印着很多名人的推荐，暗示着这本书的权威性与可读性。美国前国务卿基辛格将这本书“视若珍宝”；克林顿说这本书“值得你一读再读”……而从另一个角度，如此众多名人的推荐，终究还是因为耶路撒冷的神圣与神秘。

图2 西蒙·蒙蒂菲奥里（Simon Sebag Montefiore）

图3 《耶路撒冷三千年》

在《耶路撒冷三千年》的前言中，西蒙说：耶路撒冷的历史是整个世界的历史……这里曾被视为世界的中心，是基督教（天主教）、犹太教和伊斯兰教这三大宗教的圣地，是无神论与有神论交锋对峙的前线，更因是不同文明冲突的要冲，而成为焦点。

20世纪90年代，美国学者塞缪尔·菲利普·亨廷顿（Samuel Phillips Huntington）（图4）出版了《文明的冲突与世界秩序的重建》一书，在亨廷顿看来，当今世界的冲突将不再起因于意识形态，而是源于文化的差异，未来影响世界的将是“文明的冲突”。而文化，其本质上就是基于一种文明基因的认识与判断。

哲人们会说，最困难的沟通在于认识的不同。而不同的认识之所以难于沟通，就因为人们所经历的、所信仰的、所期望的是不同的。不过，这样的话题，如果从哲学意义上去探究，会让人觉得深奥与晦涩。纵观历史，也总是会有化干戈为玉帛的畅快！从这个意义上审视冲突，似乎冲突的解决又如此简单！或许很多的牺牲与纠结，都是握手言和那一瞬间的铺垫，而那一瞬间，就如同注定发生的关键点，决定了整个事件的命运。

点这个概念很玄妙，博弈论中有鞍点；数学上有驻点；物理学中有临界点；哲学中还有研究思维模式的点状思维理论。点会带来性质的变化，点也代表着一种区间与状态。

氯吡格雷用于急性非致残性缺血性脑血管病事件高危人群的疗效（Clopidogrel in High-risk Patients with Acute Non disabling Cerebrovascular Events，CHANCE）试验证实，对于发病24 h的轻型卒中和高危短暂性脑缺血发作（transien ischemic attack，TIA）给予21 d阿司匹林联合氯吡格雷治疗，3个月卒中复发的风险可以降低32%，同时不增加任何程度的出血。这其中每一个数字都是CHANCE试验走出双重抗血小板治疗禁区的关键点[1]。CHANCE研究结果发表5年后，新发TIA和小卒中血小板定向抑制（Platelet-oriented inhibition in new TIA and minor ischemic stroke，POINT）试验结果发表，再次证实CHANCE研究中联合抗血小板方案对于轻型卒中和高危TIA的疗效（图5）。然而，与CHANCE的结果不同，POINT显示联合抗血小板治疗增加了患者2.32倍的出血风险。

到底是什么原因导致两项试验的安全性不同，这是很多同道关注的问题，也涉及给全球临床医师推荐什么样的合理方案。联合治疗的时程（CHANCE试验为21 d，而POINT试验则为90 d）是两项试验的重要差别，也可能是两者安全性不同的最大原因（图6）。为了解决事件问题，美国南卡大学（Medical University of South Carolina）生物统计专家Jordan J. Elm对POINT试验进行了时程分析（time course），结果在2018年10月份在加拿大蒙特利尔召开的十一届世界卒中会议上公布[2]。

按照时程分析，氯吡格雷联合阿司匹林治疗的获益主要发生在前21 d，获益超过了主要出血风险。结合CHANCE试验的结果一起考虑，当氯吡格雷联合阿司匹林双抗治疗疗程限制为21 d，可最大化增加获益并减少风险（图7）。

图4 美国学者塞缪尔·菲利普·亨廷顿

图5 发表于NEJM的POINT研究结果

图6 CAHNCE和POINT设计的比较

图7 POINT的时程分析证实21 d联合治疗的甜蜜点

至此，有关阿司匹林联合氯吡格雷治疗非致残性缺血性脑血管病时程的讨论可以告一段落，21 d是最佳的联合治疗时间，超出这个时间，出血不良反应会接踵而来，甜蜜点变得不再甜蜜。21 d的最佳时程并不是凭空想象，而是大数据分析的杰作。为了寻找联合抗血小板治疗的甜蜜点，我的团队对9万队列研究进行了仔细和反复的数据分析，找到了中外都可证实的甜蜜组合方式（图8）[3]。

不同的文化会有很多碰撞和冲突，而科学也会有争议和共识的过程。所幸的是，使科学达成共识、消除争议的最佳媒介就是数据。共识的达成有时只是看懂数据的一瞬间。

图8 基于约9万例病例大数据分析的CHANCE方案