急性缺血性卒中睡眠障碍与执行功能障碍的相关性分析

胥学梅，谭华

急性缺血性卒中是危害中老年人身体健康和生命的重要疾病，具有较高的致残率及致死率，存在多种难以治愈的并发症[1]。近年来，卒中后认知功能障碍、睡眠障碍、焦虑、抑郁、情感淡漠等精神障碍引起了临床医师的重视。卒中后睡眠障碍是卒中患者常见的一种并发症，若不及时治疗，会导致患者的认知功能障碍[2]。目前国内外针对卒中后睡眠障碍与认知功能关系的研究较多，但单独针对与执行功能关系的研究较少，故本研究旨在探讨急性缺血性卒中睡眠障碍与执行功能障碍的相关性，为早期识别卒中后认知功能障碍提供参考依据。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象 连续收集2017年5-11月在西南医科大学附属医院神经内科住院治疗的急性缺血性卒中患者105例为研究对象。其中，睡眠障碍组55例，男32例，女23例；非睡眠障碍组50例，男29例，女21例。纳入标准：①卒中的诊断参考《急性缺血性脑卒中诊治指南2014》的诊断标准[3]，并经头颅计算机断层扫描或磁共振成像证实；②首次发生急性缺血性卒中患者；③发病时间在7 d内；④自愿参加，患者无精神障碍、智力障碍、严重肢体障碍及语言功能障碍等，能配合完成整个试验过程；⑤通过医院伦理委员会的审查，所有患者均签署知情同意书。排除标准：①发病前有睡眠障碍、认知障碍的患者；②患有严重的内科系统疾病；③存在神经、精神药物使用史，毒品接触史；④存在严重言语、视力、听力障碍，文化程度低下以致无法完成量表评估及计算机辅助心理测试者；⑤既往有卒中史；⑥研究人员认为其不适合参加临床研究者。

1.2 研究方法

1.2.1 临床资料收集 对患者的一般情况进行详细调查，包括性别、年龄、受教育年限、吸烟史、饮酒史、高血压病史、糖尿病病史等。

1.2.2 神经心理学检查 使用匹兹堡睡眠质量指数量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI），评定受试者近1个月的睡眠质量[4]。该表由19个自评项目和5个他评项目组成，总分21分，得分越高，表示睡眠质量越差。PSQI≥8分定义为睡眠障碍。

画钟试验（clock-drawing test，CDT）：徒手画钟表涉及抗干扰能力、注意、设计等执行功能，以“0～4分法”最为简便易行，评分＜4分表明执行功能下降[5]。

连线测验（trail making test，TMT）：用于执行功能的任务转换能力测试，观察指标为TMT-A和TMT-B的耗时数和干扰量（TMT-B耗时数-TMT-A耗时数）[6]。

1.2.3 计算机辅助神经心理学测试（E-Prime软件编程） stroop实验：评价受试者的抑制控制能力[7]。屏幕中央出现“+”符号后随机出现用红、黄、蓝、绿四色书写的“红、黄、蓝、绿”四字和上述4种颜色的色块，包括冲突（字色不一致）、一致（字色一致）和色块（中性条件）各40个，要求受试者忽视字本身的意义尽快对字的颜色和色块颜色做出反应。主要记录反应时、正确数、错误数。冲突条件下与中性条件下反应时延长和冲突条件下与中性条件下正确数减少形成干扰量，主要测验指标为反应时和干扰量。

2-back任务：本实验主要反映工作记忆[8]。先向被试者呈现一个“+”符号作为注视点，然后立即呈现实验刺激（0～9数字随机出现），要求受试者按先后顺序记住连续呈现的2个数字，判断下一个出现的数字（即第3个数字）与它前面倒数第2个数字（即第1个数字）是否相同，本实验主要观察指标为错误率。

1.2.4 分组及资料分析 对所有患者在发病2周时进行PSQI评分，根据评分结果将患者分为睡眠障碍组与非睡眠障碍组，统计受试者的stroop实验、2-back任务、CDT、TMT结果，评价全部患者的执行功能情况。

1.3 统计学处理 本次研究应用SPSS 17.0软件进行数据分析，其中计量资料若符合正态分布则采用表示，进行t检验；计数资料用率（%）表示，使用χ2检验；不符合正态分布的用中位数（四分位间距）表示，使用秩和检验。Spearman相关系数用于描述不同资料之间的相关性，当P＜0.05时为差异具有统计学意义。

对于大多数求到难以快速解决的含e或lnx的函数最值问题，可利用ex≥x+1及其变式快速高效解题。而当题中原式较复杂时，灵活地运用“套路”就显得尤为重要，但此时的“套路”之中就应该蕴含一些必要的变通。对于含ex或lnx的函数最值问题，可利用ex≥x+1的变式快速高效解题。

2 结果

2.1 睡眠障碍组与非睡眠障碍组患者一般资料比较 两组间患者的性别、年龄、受教育年限、高血压及糖尿病病史、吸烟史、饮酒史比较，差异均无统计学意义（表1）。

2.2 睡眠障碍组与非睡眠障碍组执行功能比较

2.2.1 stroop实验 睡眠障碍组在冲突条件下的反应时明显长于非睡眠障碍组，反应时干扰量较后者亦明显延长，正确数干扰量较后者降低，差异均具有统计学意义（P＜0.05），干扰量越大，反应抑制越弱，说明睡眠障碍患者有反应抑制功能障碍（表2、表3）。

2.2.2 2-back任务 睡眠障碍组错误率为50%（46%～52%），较非睡眠障碍组的19%（17%～20%）明显增加，差异具有统计学意义（Z=8.771，P＜0.001），说明睡眠障碍患者有工作记忆刷新障碍。

2.2.3 连线测验 睡眠障碍组连线A测验和B测验的完成时间明显长于非睡眠障碍组，干扰量明显长于非睡眠障碍组，差异均具有统计学意义（P＜0.001），说明睡眠障碍患者存在任务转换功能的障碍（表4）。

2.2.4 画钟试验 睡眠障碍组CDT时间为3.00（3.00～3.00）s，长于非睡眠障碍组的2.00（2.00～3.00）s，差异具有统计学意义（Z=6.260，P＜0.001）。

2.3 睡眠障碍与执行功能相关性分析Spearman相关性分析显示：PSQI得分与stroop实验反应时干扰量无明显相关，与正确数干扰量呈负相关（r=-0.424，P＜0.001），与2-back任务错误率呈显著正相关（r=0.750，P＜0.001），与TMT干扰量呈正相关（r=0.503，P＜0.001），与CDT时间呈正相关（r=0.503，P＜0.001）（表5）。

表1 睡眠障碍组与非睡眠障碍组一般资料比较

3 讨论

睡眠障碍常表现为失眠、入睡困难、早醒、白天过度嗜睡、睡眠呼吸暂停等，不仅影响卒中的预后、康复，甚至增加卒中的复发风险[9]。认知功能障碍早期常表现为执行功能损害，执行功能是人类的高级认知功能[10]。研究表明卒中后睡眠障碍可导致较早出现认知功能损害，本研究通过分析急性缺血性卒中睡眠障碍和执行功能的相关性，对于急性缺血性卒中患者睡眠障碍和认知功能障碍可以早期发现、早期治疗，以利于患者康复，减少血管性认知障碍甚至痴呆的发生和卒中复发。

表2 睡眠障碍组与非睡眠障碍组stroop实验反应时比较

表3 睡眠障碍组与非睡眠障碍组stroop实验正确数比较

表4 睡眠障碍组与非睡眠障碍组连线测验结果比较

表5 睡眠障碍与执行功能相关性分析

本研究结果显示：睡眠障碍患者stroop实验反应时干扰量明显延长，正确数干扰量降低，提示睡眠障碍患者冲突抑制能力明显降低；睡眠障碍患者2-back任务错误率明显增加，提示睡眠障碍患者有工作记忆刷新障碍；睡眠障碍患者TMT干扰量增大，CDT时间明显延长，说明睡眠障碍患者存在任务转换等执行功能障碍。相关性分析结果提示：PSQI得分与stroop实验反应时干扰量无明显相关，但与正确数干扰量呈负相关，与2-back任务错误率呈显著正相关，与TMT干扰量呈正相关，与CDT时间呈正相关，提示睡眠障碍程度越重，执行功能损害越重。

近年来研究发现，急性缺血性卒中后睡眠障碍导致的认知功能损害以执行功能损害最为常见。急性缺血性卒中睡眠障碍患者执行功能损害的机制可能是：卒中后睡眠障碍患者前额叶皮质的血流量会明显下降，认知功能与大脑的血流量及其分布有密切关系，大脑半球局部血液供应不足，将会出现认知功能的损害。与执行功能相关的大脑区域主要定位于额叶-纹状体环路，它起源于前额叶背外侧皮层，经由纹状体-苍白球-丘脑-皮层通路[11]。额叶部位发生缺血性卒中时，直接造成该环路的损伤，出现较明显的执行功能障碍。研究发现，脑内胆碱能通路受损将导致患者执行功能下降，这一通路涉及胼胝体、扣带回、尾状核、额叶皮质等多个区域，执行功能属于前额叶的重要功能，因此，卒中后睡眠障碍引起的执行功能障碍可能与脑内胆碱能通路受损有关[12]。国内研究表明，卒中后睡眠障碍还可通过炎性反应、神经退行性病变、生化代谢紊乱等影响患者的认知功能[13]。Stefanie Lis等[14]研究发现阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）患者执行功能有损伤，此类患者会出现间歇性低氧。Diane C Lim等[15]提出OSAHS患者的低氧血症可使患者认知功能下降。微觉醒是预防血氧饱和度过度降低引发的防御机制，一旦防御机制遭到破坏，将使患者出现注意力不集中、记忆力减退等症状，随着病情的发展，患者将出现认知功能障碍，影响执行能力[16]。此外，急性缺血性卒中患者多为中老年群体，自身、家庭及社会因素极易增加患者的心理负担，增加了患者的睡眠障碍发生率，进而导致患者发生执行功能障碍[17]。

睡眠障碍是急性缺血性卒中患者的常见精神障碍，可造成患者的执行功能损害，严重影响患者的预后及日常生活，因此早期诊断及治疗尤为重要。本研究存在一定局限性，样本量较少，且为单中心研究，存在一定选择偏倚。研究为横断面研究，应对患者进行长期随访，探讨急性缺血性卒中后不同时间点睡眠障碍与执行功能障碍的变化情况及相关危险因素。