NCC：这个脑CT百分百会误诊为蛛网膜下腔出血

杨中华

作者单位

100070 北京

首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心，脑血管病中心，神经重症医学科

近期，Neurocritical Care杂志报道了1例误诊为蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）的特殊患者。

患者83岁，男性。因为精神状态改变和呕吐就诊。既往史包括高血压、高脂血症、充血性心力衰竭、心房颤动（服用华发林）、糖尿病以及慢性肾病正在接受透析治疗，本次发病前3天进行过血液透析治疗。

本次表现为发热，体温38.9 ℃，格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）10分。查体发现间断自主睁眼，对疼痛刺激有反应。多左侧注视，左侧上下肢呈强直屈曲位伴间断有节律抽搐，右侧上下肢能够对抗重力，疼痛刺激可见躲避。

实验室检查：白细胞2.09万/μl，降钙素原1.1 ng/ml，血尿素氮67 mg/dl（正常值8～21 mg/dl），肌酐7.3 mg/dl（正常值0.8～1.2 mg/dl），国际标准化比值（international normalized ratio，INR）3.2。

因为怀疑患者有肺炎和痫性发作，开始给予劳拉西泮、左乙拉西坦和广谱抗生素静脉输注，但是患者的意识水平持续下降，最后气管插管。为了寻找痫性发作的病因及排除急性卒中，立即进行了计算机断层扫描（computed tomography，CT）平扫、CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）和CT灌注成像（computed tomography perfusion，CTP）。CT和CTA未见出血、未见血管狭窄闭塞或血管畸形，灌注无异常发现（图1）。

入院4.5 h后查体发现患者右侧瞳孔2.0 mm，光反射消失。右侧下肢屈曲，其他肢体对疼痛刺激无反应，脑干反射存在。立即复查平扫CT显示双侧基底池、外侧裂、脑沟弥漫性高密度，诊断为SAH（图2）。

为了寻找感染源，平扫CT后立即进行了胸、腹和骨盆CT加增强扫描。CT扫描后，进行了连续脑电图监测，显示广泛慢波，左侧单侧周期性放电。

图1 患者入院时头颅CT

图2 复查头颅CT

因为诊断SAH，Hunt-Hess分级3级，Fisher分级4级，立即逆转INR。随后床旁放置脑室外引流管，测压为27 mm H2O，脑脊液（cerebrospinal fluid，CSF）呈混浊稻草色，并送检常规生化检查。放置脑室外引流管后再次复查头颅CT，显示所有沟回弥漫性高密度影较前片明显加重（图3）。

图3 第二次头颅CT复查结果

因为临床情况与CT不符，立即进行了急诊磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查，基底池或脑沟内未见到SAH（图4）。脑脊液回报显示有核细胞683/μl，红细胞2180/μl，糖69 mg/dl，蛋白590 mg/dl，革兰氏染色可见革兰氏染色阳性球菌。脑脊液检查结果与SAH的诊断明显不符，结合头MRI和CSF表现，最终该患者诊断为假蛛网膜下腔出血。其原因作者分析为：该患者为细菌性脑膜炎，同时给予多次碘造影剂，在慢性肾病的情况下导致非常显著的软脑膜强化，这就是误诊为SAH的原因。

患者接受了透析治疗，复查头颅CT显示脑池和脑沟内高密度明显消退，无脑疝的表现（图5）。

作者推测患者最初的左侧无力是Tod's麻痹，CSF中红细胞可能与脑室穿刺误伤有关。

图4 患者MRI检查结果

图5 第三次复查头颅CT