公立医院医师多点执业意愿调查及影响因素分析

郑二维, 黄卫东, 柴光婷

随着公立医院改革的进一步深化,卫生人力资源改革的进程也正在逐步推进。从2009年原卫生部印发《关于医师多点执业有关问题的通知》到2013年《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》(国发〔2013〕40号)的出台,说明国家从政策层面上逐渐放宽对公立医院医师执业的限制。为了优化卫生人力资源配置,健全分级诊疗体系,医师多点执业政策应运而生。医师多点执业是指符合条件的执业医师经卫生行政部门注册后,受聘在两个以上医疗机构执业的行为。然而,国内各试点城市的实践经验表明,受限于医师的自身行为意向和外部因素的制约,医师宁愿“走穴”,也不愿或者很少主动进行多点执业的登记注册[1],医师多点执业政策落地难、实施难。鉴于此,本研究基于“计划行为理论”探索论证公立医院医师多点执业意愿影响因素[2],从医师的执业动因、执业影响因素的风险感知和执业政策改进方向等角度分析,揭示影响医师多点执业的主要因素,分析原因并提出应对策略和建议,促进医疗资源的合理流动及提升医疗服务效率。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究的资料源自文献检索和问卷调查两方面。文献查阅主要整合“计划行为理论”的相关研究资料,据此设计量表指标和体系；问卷调查用于收集医师多点执业政策实施的影响因素的基础数据。调查对象为黑龙江省4所公立医院的执业医师,这4所医院包括2所省属三级甲等医院(床位数2 500张以上)和2所市属三级医院(床位数1 500张)。4所医院均于2015年年末开始执行主管部门下发的《黑龙江省医师多点执业实施办法》(以下简称实施办法),实施办法规定各级医疗机构的医师可以在本省行政区划范围内进行多点执业。本文采用分层随机抽样方法,按照医师职称的不同分为“中级及以下、副高级、正高级”3个群组,随机抽取调查对象进行问卷调查,本研究共下发问卷619份,收回有效问卷532份,有效率为85.95%。

1.2 研究方法

本研究的量表指标体系是以“计划行为理论”为基础,并借鉴组织行为学中的相关研究[2],结合论题和医疗服务供给的特征进行修改和实证检验制定而成。计划行为理论认为,一个人的行为意向直接决定了行动的产生,行为意向越强,采取行动的可能性越大,而行为意向又是由个体的态度、主观感知和行为控制三者共同决定的[5-6]。“个体态度”用医师的执业动因(X1—X3)予以测量；“主观感知”用医师感知到的执业影响因素(X4—X7)加以解释说明；“行为控制”用医师对执业政策环境的管控能力(X8—X10)予以测量。本研究的量表同时设计1个反应变量指标,即执业意愿。10个测量指标采用Liket 5评分法,根据测量指标对多点执业意愿影响的强弱程度分别计为1～5分,打分越高表明受访者认为该指标对其多点执业的影响越大。见表1。

表1 公立医院医师多点执业意愿影响因素量表

本研究采用统计分析软件SPSS 13.0对执业态度、风险感知、行为控制3个一级指标下的10个测量指标进行信度计算,各一级指标的克朗巴赫系数分别为0.824、0.761和0.810,均大于临界值0.7,说明量表体系具有稳定的同质信度[2]。同时本研究对10个测量指标采用因子分析,结果显示,因子载荷系数均大于0.5,说明指标测量体系的结构效度良好[3]。

1.3 统计分析

运用一般统计分析方法对调查样本进行统计描述,以执业意愿为因变量(Y=1,愿意多点执业；Y=0,不愿意多点执业),10个测量指标和人口学特征指标为自变量进行Logistic回归分析。回归建模选用向前法(Forward),以选入界值α＜0.05、剔除界值α＞0.10为标准,以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 医师多点执业的意愿情况分析

在532名调查对象中,男性235人(44.2%),女性297人(55.8%),有76%的医师愿意从事多点执业,其中男医师愿意多点执业的比例为76.2%,与女医师的执业意愿比例相当(75.8%)。中级职称和副高医师510人中愿意从事多点执业的比例为75.3%,显著低于正高职称的医师意愿(90.9%)。不同收入的医师群体多点执业意愿也不相同,其愿意多点执业的比例随着收入的增加而增加。不同专业的医师群体多点执业意愿差别不大,均为75%左右。见表2。

表2 医师多点执业意愿分布的一般性统计描述分析 n,%

2.2 多点执业动因调查结果

医疗供给行为具有被动型和不确定性,医师是多点执业政策实施的主体,因而探究执业主体认为,医师其行为动因情况更能够从医疗服务的实际情况角度揭示最直接最有效的观点。鉴于表1反映的结果,不同性别和专业中,多点执业意愿差别不大,且职称和收入有着较强的相关性。因此,表3仅给出不同职称下的医师多点执业的动因强度排序。总体来说,医师选择多点执业的首要目的是为了提高收入,其次为提高知名度和实现自我价值。进一步分析不同职称下的医师群体,正高医师群体中,提高知名度则排在了执业动因的首位。见表3。

表3 医师多点执业动因强度排序

2.3 医师多点执业的影响因素

2.4 影响医师多点执业意愿的Logistic回归分析

表4是从医生的视角反映多点执业政策执行的障碍因素,涉及到与之相关的管理部门的体制机制设计、执业机构的技术能力和配套措施、执业医师个人的能力与经历等诸多利益相关者。调查结果显示,“多点执业的政策限制”被认为是最大的障碍因素,其次为“绩效分配问题”和“医疗风险与纠纷问题”。

表4 医师多点执业影响因素强度排序

为了综合探讨多点执业的影响因素,本研究利用Logistic回归分析进一步筛选医师多点执业的影响因素,并计算其相对风险比(OR值)。最终得方程为Logit P(愿意从事)=0.025-1.108 X5+1.215 X8+0.054 X10+1.254X1+0.125X6+0.897职称,该方程预测的总判对率为85.6%,能较为全面地反映影响医师多点执业医院的因素。从模型的入选指标来看,执业态度(其测量指标为X1提高收入)和行为控制能力(其测量指标为X8专业技术能力和X10社会支持)正向影响医师多点执业意愿,而风险感知能力(其测量指标为X5医疗风险)负向影响多点执业意愿。其次,职称变量也被模型判定为有意义的影响因素指标。见表5。

表5 医师多点执业的多因素Logistic回归分析

3 讨论与建议

研究结果提示,医师多点执业的主要动因是提高收入和提高知名度,影响执业行为的主要因素是医疗纠纷和风险、医师个人的技术能力等。为促进医师多点执业政策的顺利推行和全面推开,结合本次调查结果和国内外相关医师多点执业的经验,本文提出如下建议。

3.1 完善相关的政策法规,优化多点执业的政策环境

本次调查结果表明,76%的医师愿意从事多点执业,说明大部分医师对多点执业的政策还是比较认可的,但仍有一部分医师持观望态度。进一步分析调查结果发现,职称越高收入也越高的医师,其多点执业的意愿越强烈。这也印证了计划行为理论,即职称越高的医师获取社会支持的能力越强,其对执业政策环境的适应能力也越强。自2009年新医改及其配套政策提出的医师多点执业这一概念到各省卫生主管部门颁布的多点执业实施办法等一系列政策法规的出台,说明顶层制度设计已经趋于完善[3]。从调查结果看,医师多点执业的最大障碍因素是具体操作层面的制度政策限制。对于第一执业机构来说,医师想要从“单位人”向“自由人”的转变大都受到第一执业医疗机构的诸多限制；实际上,多点执业的实施对医疗机构的要求最大,对于第二执业机构来说,医院的管理能力、设施资源等能否满足医师的治疗要求也会影响到多点执业的顺利开展[4]。这就要求医疗机构提升管理水平,建立配套的人事制度和保险制度,优化服务流程、改进设施资源、节约作业时间成本、优化医师多点执业的政策环境。

3.2 有效探索医师多点执业的模式,制定医疗风险分担机制

Logistic回归模型显示,医疗风险感知能力反向影响医师的执业意愿。当前医患关系比较紧张,医疗纠纷严重困扰到医师的正常工作。当产生医疗纠纷时,医师往往担心得不到第二执业医疗机构的支持。在此可以参考借鉴国外的多点执业模式[5],通过灵活安排执业时间和执业地点、为多点执业的医师购买医疗纠纷商业保险等措施,建立合理的医疗风险分担与医疗纠纷责任承担机制,明确执业人与执业机构、患者以及政府管理部门的责权利问题,确定有效的政策规则,以便当多点执业遇到争议问题时能够得到有效的解决,保障各方利益[6]。

3.3 抑制不合理的医疗服务需求,确立合理的薪酬分配制度,达到医患双方的共赢

综合分析结果显示,劳动报酬是影响医师多点执业的又一个正向因素,多点执业薪酬分配机制左右着医师的执业行为。尽管医师多点执业能够促进卫生资源的合理流动,缓解“看病难”等问题[4],但政府和医疗机构应该避免因医师的流动而人为地拉动医疗服务消耗,这就需要靠医疗服务价格和医保支付方式等规制手段来抑制不合理的趋利行为,在确保多点执业人员的合理利益得以保障的同时,力求达到医患共赢的利益均衡状态[7-8]。

综上所述,医师多点执业的目的是实现卫生资源的合理流动和有效利用,促进分级诊疗的有效实施,缓解就医难等问题。为实现卫生人力资源的合理流动,制订策略的重点一方面应放在对医师个人技术能力和职业愿景的培养与引导上,提高医师对执业行为的控制能力；另一方面,在改善外部环境上,完善法规制度对医师的保护作用,破除医院内部管理和利益分配的约束机制,以合理引导人才流动。