宫旁组织间插植术在中晚期宫颈癌放疗中的应用价值

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(1.郑州大学附属肿瘤医院妇科，河南 郑州 450008；2.南阳医学高等专科学校临床医学系，河南 南阳 473000；3.郑州大学附属肿瘤医院病理科，河南 郑州 450008；4.郑州大学附属肿瘤医院放疗科，河南 郑州 450008)

宫颈癌是妇科常见的恶性肿瘤，发病率仅次于乳腺癌[1-2]。我国每新增宫颈癌患者超过13万例，给患者家庭和社会均带来了沉重的负担[3]。我国宫颈癌发病率较高，且大多一经确诊即为中晚期，失去了手术机会，其标准治疗方案为外照射联合腔内近距离放疗并同步顺铂化疗[4-7]。外照射联合单纯腔内放疗治疗早期宫颈癌疗效显著，但对中晚期宫颈癌治疗有一定局限性。宫旁组织间插植近距离放疗可根据肿瘤形态插植，在外照射联合单纯腔内放疗基础上给予宫旁组织间插植近距离放疗，即腔内联合组织间插植，可保证宫颈中心高剂量，同时能适形覆盖靶区。因为只有提高肿瘤放疗剂量才能有效使肿瘤消退，延长患者生存时间及提高治愈率[4-5]。而宫旁组织间插植术联合腔内后装放疗不仅可显著提高对肿瘤组织的照射剂量，还可明显降低对危及器官的放射性损伤，是中晚期宫颈癌新的治疗方向，也是近年来研究热点。本研究选取我院收治的中晚期宫颈癌患者，给予盆腔外照射和宫旁组织间插植联合腔内后装放疗，并以外照射联合单纯腔内后装放疗作为对照，观察前者的具体疗效和安全性。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2015年6月至2016年1月期间在我院治疗的中晚期宫颈癌患者80例作为研究对象。入选标准[8]:1)具备详细的临床病理学检查资料且分期明确;2)肿瘤尚未远处转移;3)排除其他严重内科疾病;4)肿瘤直径2～7 cm;5)无放疗禁忌证;6)患者签署放疗同意书并接受入组研究，且患者沟通无障碍；7)首次接受放疗；8)KPS评分>70分。排除标准:1)合并严重感染;2)合并其他严重内科疾病;3)合并其他部位肿瘤;4)宫颈残端癌;5)不能顺利完成所有治疗。对符合标准的患者随机分为观察组和对照组，每组40例。对照组患者年龄(42.40±4.11)岁；临床分期：Ⅰb2期4例，Ⅱb期21例，Ⅲa期5例，Ⅲb期5例，Ⅳb期5例；病理类型：鳞癌29例，腺癌3例，小细胞癌6例，透明细胞癌2例。观察组患者年龄(41.78±4.02)岁；临床分期：Ⅰb2期3例，Ⅱb期20例，Ⅲa期4例，Ⅲb期8例，Ⅳb期4例；病理类型：鳞癌30例，腺癌3例，小细胞癌6例，透明细胞癌1例。2组患者年龄、临床分期和病理类型等基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法对照组予盆腔外照射和单纯腔内后装放疗。观察组为盆腔外照射及腔内后装联合宫旁组织间插植放疗。盆腔外照射应用6 MV-X线直线加速器，进行调强放疗，剂量为95%计划靶体积50.4 Gy，每次1.8 Gy，每天1次，每周5次。腹主动脉旁和盆腔内阳性淋巴结同步加量8～10 Gy。腔内后装放疗采用高剂量率后装机192Ir放射源及Oneentra master治疗计划系统。单纯腔内后装治疗剂量及联合宫旁组织间插植放疗剂量均为36 Gy/6次。每周给予腔内放疗1次。观察组依据肿瘤大小，进行宫旁插植2～5次，即在宫腔内放置金属管施源器，宫颈3点和(或)9点处各插植1针，剂量为管外20 mm 6 Gy、针外13 mm 8 Gy。所有患者均采用单药顺铂同步化疗，放疗开始第1天给予顺铂40 mg·m-1加生理盐水静脉滴注，每周1次，共5～6周。所有治疗均在8周内完成。

1.3观察指标比较观察2组患者的近期疗效和不良反应。近期疗效的评定标准:完全缓解(CR):肿瘤组织完全消失，且无新病灶发生;部分缓解(PR):肿瘤体积缩小≥50%，且无新病灶发生;稳定(SD):肿瘤体积有所缩小，缩小程度<50%;进展(PD):肿瘤体积无缩小或有新病灶发生。以CR+PR计算总有效率。

2 结果

2.12组患者近期疗效比较观察组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组近期疗效比较

2.22组不良反应比较2组患者的不良反应均以放射性膀胱炎和放射性直肠炎为主，观察组治疗后各时间段放射性膀胱炎和放射性直肠炎发生率均稍低于对照组，但差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

3 讨论

宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤，对于女性健康造成了严重的损害，有资料显示宫颈发病率呈逐年上升趋势，且逐渐年轻化[9]。放疗一直是治疗中晚期宫颈癌的有效方法，但仍有相关报道称，36%～51%的患者治疗失败[10]。中晚期宫颈癌大多宫旁组织侵犯，但因肿瘤周围正常组织受照射剂量的限制，使常规后装治疗往往造成宫旁肿瘤消退不理想，总有效率下降。然而只有提高肿瘤局部放疗剂量，才能更好提高局部控制率，改善生活质量，延长生存时间及提高治愈率。近年来，组织间插植高剂量率后装放疗技术发展迅猛，其不但可有效提高肿瘤区放疗剂量，还可为放疗前肿瘤合并出血的患者止血，灵活性及适应证广泛[11]。组织间插植放疗是将针状施源器插入肿瘤间进行照射，其优点在于肿瘤可以直接受到高剂量照射而周围组织受照剂量明显降低[12]，国内常用于巨块型宫颈癌术前放疗及复发性宫颈癌的治疗，且均取得了较好的效果[13]。

表2 2组患者治疗后各时间段主要不良反应发生率比较 n(%)

通常情况下，患者插植放疗3次后，肿瘤在2～3周内较快缩小甚至基本消退。本研究中，观察组近期有效率为92.50%，明显高于对照组的75.00%，说明宫旁组织间插植联合腔内后装放疗可以有效缩小肿瘤。本次研究的对象为中晚期宫颈癌患者，其肿瘤体积往往较大，瘤体内血运差，细胞缺氧情况严重，中心部位因为缺氧发生坏死、液化、感染等一系列病理改变，导致其对放疗的敏感性降低，但宫腔内联合组织间插植可在一定程度上解决此问题，因其作用位置离肿瘤更近，肿瘤得到的单位放疗剂量大大提高。化疗的作用机制除抑制肿瘤细胞损伤修复，通过细胞毒性作用减小肿瘤体积外，还与放疗起互补作用，两者作用于肿瘤细胞周期的不同时期，最大限度减小肿瘤。另外，放射线还可以改变细胞膜的通透性，增加铂类化学药物进入细胞。因此放疗可以更加有效促进化疗药物发挥作用，提高治疗的有效率。

本研究中，观察组和对照组患者的不良反应均以放射性膀胱炎和放射性直肠炎为主，观察组发生率稍低于对照组，但差异无统计学意义，说明宫旁组织间插植术用于中晚期宫颈癌非常安全。宫旁组织间插植术提高了局部剂量及总有效率，且并未增加周围危及器官的不良反应。同时在治疗中观察到宫颈肿瘤接受外照射放疗后，尤其是腔内放疗开始后肿瘤体积缩小明显，导致子宫位置有一定改变，还有直肠、膀胱及小肠充盈程度的不同，均会使肿瘤受照剂量及危机器官受量的不确定性增加。因此，在以后的临床工作及研究中，我们应当充分利用图像引导的精确放疗，才能真正实现宫颈癌的精确治疗，既能够提高肿瘤放疗剂量达到更好治疗效果，同时还能更好保护危及器官。

综上所述，宫旁组织间插植术治疗中晚期宫颈癌疗效确切，危及器官不良反应轻，安全性高，值得临床推广。但本文观察病例数不多，随访时间不长，还需进一步了解其远期疗效及并发症。需要注意的是组织间插植需要严格无菌操作，操作者应对盆腔解剖结构非常熟悉，才能更好避免因插植导致膀胱、直肠等危及器官的损伤。