抗肿瘤药物规范化调配与临床用药安全

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(郑州大学第一附属医院药学部，河南 郑州 450052)

目前，恶性肿瘤的防治已成为一个全球性健康、经济和社会多重问题[1-3]。目前，化疗主要用于不能手术的晚期、转移性肿瘤和早期恶性肿瘤手术后患者的辅助治疗等，应用广泛[4-5]。静脉用抗肿瘤药物调配作为抗肿瘤药物使用的重要环节，与临床用药安全密切相关。静脉用抗肿瘤药物调配过程中非整支药物调配是否正确和部分特殊化疗药物的调配质量是抗肿瘤药物规范化调配的关键因素，对抗肿瘤药物临床用药安全至关重要。对此，结合我院静脉用药调配中心的具体工作情况，本文将工作中影响非整支药物调配正确性的原因以及特殊化疗药物的调配技巧进行分析、归纳，希望为静脉用抗肿瘤药物的规范化调配提供参考，尽可能保证临床用药安全。

1 非整支药物的调配

实际应加剂量不满整支的药物统称为非整支药物。患者所用化疗药物剂量通常按体表面积公式计算[6]，而按这个公式所计算的药物剂量大部分为非整支药物。非整支药物的调配与整支药物调配相比影响因素较多，且调配时差错率较高，针对这一问题，我们通过成立品管圈制定相应的对策来减少非整支药物剂量调配差错，提高非整支药物调配准确率。

1.1原因分析通过统计2014年7月1日至10月31日非整支药物调配差错记录本，我们发现非整支药物调配错误的主要原因分为以下5种。

1.1.1 调配前未查对出非整支药物 主要有以下几方面原因造成调配前未查对出是非整支药物：1)调配人员责任心不强，调配前未严格执行查对制度；2)非整支药物在瓶签上未做明显标识；3)瓶签位置粘贴不合理，不利于查对；4)调配人员每天需要在有限的时间内完成当天的调配工作，劳动强度和精神压力较大，易疲劳[7]；5)非整支药物和整支药物同时调配时，由于惯性思维，不能及时辨别。

1.1.2 非整支药物剂量 1)抗肿瘤药物调配时非整支药物较多且不易计算，容易出现计算错误，导致抽吸药液剂量不准确；2)工作量大，易引起口算错误；3)新进人员对非整支药物调配不熟练。这些均可造成非整支药物剂量调配错误。

1.1.3 非整支药物溶媒 目前我院常用的溶媒有2类，包括质量分数0.9%氯化钠注射液和质量分数5%葡萄糖注射液，均有4种规格，分别是50、100、250、500 mL。在粘贴瓶签时，若溶媒种类或规格粘贴错误，调配时未查对出，将会导致最终药物调配错误。

1.1.4 非整支药物排水不准确 对于婴幼儿、儿童、心血管疾病患者以及溶媒量或浓度有特殊要求的药物，经常会有一些医嘱需要的溶媒剂量不在上述常用溶媒规格范围内，需要通过排出一部分溶媒的方法，将溶媒量调整至需要的剂量才能进行稀释，若排水时多排、少排或漏排，也会导致最终药物调配错误。

1.1.5 批次错误 我院静脉用药调配中心承担全院所有科室的抗肿瘤药物的调配工作，为保证调配后成品输液质量，调配时将所有抗肿瘤药物分批次分科室调配，以便在调配后及时送达病区。由于抗肿瘤药物大多需现用现配且有用药先后顺序，若审方人员批次分配错误，会出现药物提前或延迟调配的情况，容易造成药物报废、患者无法及时用药或出现用药顺序错误的不良后果。

为了降低非整支药物的调配差错率，我们开展了品管圈活动，统计各个原因所造成的差错例数，依据二八定律[8]，选定未查对出非整支药物、非整支药物剂量、非整支药物溶媒等3项作为改善重点，并制定相应措施。

1.2改进措施

1.2.1 加强调配人员责任心 在医疗服务中，责任心是医护从业者重要的人格特质,更维系着患者的生命和安全[9]。工作中我们通过以下几个方面加强调配人员责任心的培养：1)排班时，将责任心强的人员和责任心较差的人员搭配，在日常工作中提供指导和帮助，并借助榜样的力量提高调配人员的责任心；2)对个别缺乏责任心，经常发生差错的人员，护士长或负责人有针对性地定期谈话、沟通，使其逐步认识到责任心对医务工作者的重要性；3)制定相关的工作制度和考评细则，并采取一定的奖惩措施。

1.2.2 非整支药物增加标识 将非整支药物数量下面增加一加粗的下划线，便于识别。

1.2.3 改变瓶签粘贴位置 将瓶签粘贴于溶媒的正面，需查对的内容直接显示在视线范围内。

1.2.4 合理安排上班和休假时间 静脉用药调配中心工作性质决定了调配人员与其他工作岗位相比上班时间较早，整天休息少，且没有连休，加上调配时精神压力大，易发生差错。为尽量保证员工休息，调节员工身心压力，我们采取如下措施：1)建立微信群，每天晚上下班前由固定班次在微信群里告知次日上班时间，不同班次再据此确定自己的上班时间。这样既保证按时完成调配工作，又避免上班时间和工作量不匹配而浪费大家的休息时间；2)制定年休假制度，根据上年度的考勤情况，每人给予相应天数的带薪假期；3)员工生日当天，可带薪休假。

1.2.5 制定非整支药物剂量计算公式 粉针剂抽取剂量=注入溶媒量×非整支药物数量；注射液抽取剂量=药物剂量×非整支药物数量。

1.2.6 制作常用非整支药物剂量表 将常用非整支药物的剂量和应抽取的剂量一一对应，制成表格，供调配人员查对。

1.2.7 采用双人复核的方式保证剂量计算的准确性 常用的非整支药物，通过常用非整支药物剂量表进行再次核对。对于不常用的非整支药物，首先由调配人员对此药物剂量进行计算，而后报告调配组长对此药物剂量再次计算并复核。

1.2.8 加强对新进人员培训 挑选工作能力强，有责任心的老员工对新进员工进行一对一带教，根据新进员工对工作的接受能力决定带教时间，直到完全熟悉该岗位为止。

1.2.9 将不同规格溶媒分开放置 将质量分数0.9%氯化钠注射液和质量分数5%葡萄糖注射液共8种规格的溶媒按固定的顺序放置，并粘贴醒目标签，上架时双人核对。

1.2.10 制定排水工作流程和标记方法 需排水的药物在完成排水工作后，在溶媒剂量下打对号，以提示其他岗位人员该组液体排水工作已完成，并在调配间准备电子秤，对于疑似多排、少排和漏排的情况，通过称量的方法确定溶媒量，以保证排水剂量准确无误。

1.2.11 分批次打印 负责打印标签的人员在打印标签时，将批次和科室分开打印，并向贴签人员进行口头交代，从根源上避免批次错误。

1.3效果评价采取以上措施后，统计2014年12月15日至2015年4月15日的非整支药物调配差错记录本，并与采取措施前的差错例数进行比较。改善后，各原因所对应的调配差错例数均显著减少，尤其是未查对出非整支药物、非整支药物剂量、非整支药物溶媒等3项原因。根据公式计算出改善幅度为70.97%：改善幅度=[(改善前差错例数-改善后差错例数)/改善前差错例数]×100%。见表1。

表1 改善前、后非整支药物调配差错统计分析表 n

2 特殊药物的调配

2.1现配现用药物调配不同种类的抗肿瘤药物，成品输液的稳定性差别较大，若在集中调配时，不考虑成品输液稳定性，将会造成药物调配后还未送到病区，即出现浑浊、不良反应增加、效价降低甚至失效的结果。例如多西他赛注射液、注射用福莫司汀、注射用达卡巴嗪和依托泊苷注射液等需要调配后立即使用。

为避免调配后的成品输液放置时间过长，根据不同药物成品输液的稳定性，对每一批次药物的调配先后顺序做了统一规定，并采用“一对八工作模式”。“一”：调配组长，负责药物分发、成品输液收回、耗材的补充等，这个岗位至关重要，要熟练掌握各科室的用药时间和药物稳定性；“八”：调配人员，负责药物调配，严格遵守“先二层，再三层，两边进，中间出”的调配顺序和原则。

这有效保证了先调配稳定性好的药物，现配现用的药物放到每一批次的最后调配，最大限度缩短了成品输液的放置时间。

2.2多西他赛的调配我院多西他赛注射液每天最大调配量约400支，95%为临时医嘱，且大部分为乳腺外科，乳腺外科医嘱信息约910发至静脉用药调配中心，根据病区的工作需要，1130需调配完成，送至病区，且第1袋调配完成和最后1袋调配完成的时间相差约2 h，严重影响成品输液质量。在查阅说明书和文献资料后，我们对目前调配多西他赛的3种方法做了比较，结果显示振荡器助溶方法所需时间最短(表2)。因此，我院采取振荡器助溶的方法调配多西他赛，在保证成品输液质量的同时，能够按照约定的时间送至病区，很好满足了临床工作需求。

表2 多西他赛不同调配方法用时对比表 min

2.3易起泡沫药物调配部分抗肿瘤药物在调配时，如多西他赛、依托泊苷、紫杉醇等，由于表面活性剂的加入，在液面上有较多的泡沫产生，很容易造成污染和药物损失，从而影响药物疗效[10]。现将工作中总结的避免产生泡沫的方法介绍给大家，以便共同探讨，提高调配质量：1)注入溶剂时，要将注射器紧贴瓶壁缓慢注入；2)在将药液注入输液袋时，一定要将注射器针头完全放在液面下，并缓慢注入；3)在将药液注入输液袋后，将袋内多余的空气抽出，以免在运送过程中震荡引起泡沫。

2.4难溶性药物调配溶解度较小或使用剂量大的药物需用较大剂量溶媒溶解[11]。对此，针对不同药物，我们制定了每种药物的最小溶媒剂量(表3)，任何人调配时均需按此标准执行。针对不同的抗肿瘤药物，我们制定了相应的调配流程和技巧，在保证调配质量的前提下，提高了工作效率，且可确保患者及时安全用药。

表3 常用药物最小溶媒剂量表

3 讨论

抗肿瘤药物的调配较普通药物更为复杂，而抗肿瘤药物的作用机制决定了该类药物具有治疗窗窄、特异性差、不良反应较多、一旦使用不当将造成严重不良后果甚至患者死亡等特点[12]。为保证患者用药安全，抗肿瘤药物使用的各个环节都应提高警惕、采取有效措施，安全合理有效使用抗肿瘤药物。

非整支药物的正确调配以及特殊抗肿瘤药物的调配质量和效率作为抗肿瘤药物规范化调配的关键因素，对成品输液质量和临床用药安全具有重要意义。工作中，对影响调配质量的各个环节和因素均需加强管理、制定相应的标准和措施，切实保障抗肿瘤药物调配环节的质量安全。