王立新教授以“伏邪”理论治疗中枢神经系统脱髓鞘疾病缓解期经验

代悦蔓　王立新

[摘要] 王立新教授研究中枢神经系统脱髓鞘疾病多年，以“伏邪”理论为基础，初步构建伏邪理论辨证体系，认为中枢神经系统脱髓鞘疾病缓解期主要与阴虚髓亏、风邪内伏和阳虚髓亏、风寒湿内伏等关系密切，根据患者四诊资料，综合分析病因病机，辨证处方，采用温阳生精补髓、祛邪通络以及滋阴补髓、祛邪活络兼清热等治法，临床效果显著。

[关键词] 中枢神经系统脱髓鞘疾病；伏邪；中医药治疗；名医经验

[中图分类号] R249 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）11（c）-0126-04

[Abstract] Professor Wang Lixin has studied the demyelinating disease of central nervous system for many years. Based on the theory of "hidden pathogen"， he has preliminarily constructed the syndrome differentiation system of the theory of hidden pathogen. Professor Wang takes the opinion that there was a close relationship between demyelinating disease of the central nervous system in remission stage and Yin-marrow deficiency， wind pathogen internal accumulating， Yang-marrow deficiency， and wind cold dampness internal accumulating. According to the patient′s four diagnostic data， comprehensive analysis of the etiology and pathogenesis， and using syndrome differentiation prescriptions， the treatment methods such as warming Yang engendering essence supplementing marrow， eliminating pathogen dredging collaterals， nourishing Yin supplementing marrow， eliminating pathogen activating collaterals and clearing heat are biult. These treatment methods have significant clinical effects.

[Key words] Demyelinating disease of the central nervous system； Hidden pathogen； Chinese medicine treatment； Experience of famous doctor

中樞神经系统脱髓鞘疾病是一大组免疫介导相关的累及脑和/或脊髓的炎性脱髓鞘病，临床常见的疾病包括多发性硬化（multiple sclerosis，MS）[1]、视神经脊髓炎（neuro-optic myelitis，NOM）[2]，具有高复发率、高致残率等特点[3-4]。其临床症状常由于病灶位置不同而表现各异，常见症状有麻木疼痛、肢体无力、活动受限、视力障碍、头晕头痛、共济失调、二便异常等[5-6]。中枢神经系统脱髓鞘疾病目前具体病因尚不完全清楚，研究认为主要由免疫介导，可能与感染、自身免疫反应、遗传、环境等因素相关[7-10]。目前现代医学治疗缓解期中枢神经系统脱髓鞘疾病主要以控制疾病进展为主要目标[3，11]，推荐使用疾病修正治疗（disease modifying therapy，DMT）[12]，β-干扰素为目前一线治疗药物，但存在费用高且操作不便等缺点，而二线、三线治疗药物，如米托蒽醌、环磷酰胺等临床疗效不明显[13]，且存在巨大的肝肾损害[14]。而中医药在控制疾病复发及进展方面较西药具有较大优势[15]。王立新教授，硕士研究生导师，全国名中医传承工作室指导老师，已发表“伏邪”理论论治脱髓鞘疾病相关论文。王教授从事中西医结合防治神经疾病20余年，在中医理论辨证治疗脱髓鞘疾病方面积累了丰富的临床经验，并从经典出发，立足“伏邪”致病逐步形成成熟的辨证体系，根据病因病机、证候表现辨证论治，采用温阳生精补髓、祛邪通络以及滋阴补髓、祛邪活络兼清热等治法，在治疗缓解期脱髓鞘疾病中效果显著。现将王立新教授辨证论治中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病缓解期的经验总结如下：

1 以“伏邪”理论辨治缓解期中枢神经系统脱髓鞘疾病

1.1 以“伏邪”理论认识脱髓鞘疾病病因病机

“伏邪”又称伏气，始见于《黄帝内经》，其中《灵枢·五变》曰“黄帝曰：人之善病肠中积聚者，何以候之？少俞答曰：皮肤薄而不泽，肉不坚而淖泽，如此则肠胃恶，恶则邪气留止，积聚乃伤。脾胃之间，寒温不次，邪气稍至；蓄积留止，大聚乃起”，认为邪气集聚，久而发病。《素问·阴阳应象大论》认为：“冬伤于寒，春必温病；春伤于风，夏生飧泄；夏伤于暑，秋必痎疟；秋伤于湿，冬生咳嗽”，更是准确描述了伏邪致病的发病特点。后世医家不断发展，清代叶子雨更是进一步阐述了伏邪与阴阳的密切关系，认为“然伏气之为病，固有阴阳互根，上下相乘之变，而尤重于重阴必阳，重阳必阴”。据此，王教授认为从“伏邪”理论出发，阴阳失衡是脱髓鞘疾病的根本病因。

对于伏邪致病，可有不同表现形式。清代刘吉人在《伏邪新书》中对伏邪致病的各种形式做了清晰的阐述：“感六淫而即发病者，轻者谓之伤，重者谓之中。感六淫而不即病，过后方发者，总谓之曰伏邪，已发者而治不得法，病情隐伏，亦谓之曰伏邪。有初感治不得法，正气内伤，邪气内陷，暂时假愈，后仍作者，亦谓之曰伏邪。有已治愈，而未能除尽病根，遗邪内伏，后又复发，亦谓之曰伏邪”。正如《伏邪新书》所言，治疗不得法病情可迁延，遗邪内伏，亦可复发。王教授认为，脱髓鞘疾病病情反复，病程迁延难愈，感邪而不发或是初感而治不得法，均会出现病情反复难愈之状。

中枢神经系统脱髓鞘疾病因病灶部位不同而症状表现各异，但患者多因肢体乏力、麻木疼痛等影响生活来就诊。《灵枢·海论》篇说：“经脉者，内属于脏腑，外络于肢节。”诸多医家认为本病虽多以肢体关节症状为主要表现，但仍需以脏腑论治[16-18]。《黄帝内经》有“邪之所凑，其气必虚”“正气存内，邪不可干”，《难经·二十八难》“督脉者，起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入属脑”。《素问·五脉生成篇》“诸髓者，皆属于脑”，《灵枢·海论》“脑为髓之海”，脑为诸阳之首，肾为精气之所取，肾中精气不足，则无以充养全身脏腑经络，进而出现肢体乏力、麻木甚至疼痛，头晕头痛等证[16]。王教授认为“人体先天或后天失养，肝肾精血不足、督脉空虚是病之本，“风、寒、湿邪初起伏于膜原，后循督脉内伏于脑、脊髓，遇感触发是病因”；而其之所以复发率高，乃是正虚、风邪内伏所致。肾藏精化气，肝藏血，肝肾精血充养是脑脊髓功能正常发挥的保证。若脏腑功能失调，肝肾精血不足，督脉阳郁气结则生内风；风邪藏于督脉、髓内则为伏风；另精生血，肝藏血，精血不足，肝风内动，亦成伏风。风性属阳，主升，其用温，易化热，热伤经络，津血循环障碍，血瘀痰凝，挟内伏之风为病，则膜原受损，神机失用而为病。

1.2 以“伏邪”理论治疗缓解期中枢神经系统脱髓鞘疾病

1.2.1 阴虚髓亏，风邪内伏 患者素体阴虚或阳邪日久，耗伤阴精，而至阴虚，肾为先天之本，主骨生髓，肾阴亏虚，则表现为四肢或单肢软瘫或硬瘫、麻木疼痛，肌肉消瘦、手足心热、双目或单眼视力减退、口咽干燥、二便失禁或失畅、颜面萎黄、颧红、毛发焦、口唇红干、舌红尖赤少津、苔薄黄干、脉多虚数或沉涩。《黄帝内经》云：“风为百病之长。”风邪由于其流动不居、善行数变的特点，因此其致病临床表现各异且多变。治以滋阴补髓，祛邪活络兼清热。处方：熟地黄、龟板、黄精、首乌、鹿角胶、威灵仙、乌梢蛇、马钱子粉（炙）加减。

1.2.2 阳虚髓亏，风寒湿内伏 本证患者平素多有畏寒怕冷、四肢不温等表现，因阳气亏虚，无以温化水湿，日久化生寒湿之邪且阳不制阴，日久阴气内盛夹伏藏之邪而发病。清代田云槎《伏阴论》阐述了“春夏感受寒湿阴邪，不即为病，伏于肺、脾、肾三经孙络，乘人阴气内盛时，随从阴化而发”。因此王教授通过临床实践发现，本证患者多表现为视力下降或视物模糊，四肢或偏侧肢体瘫发凉，麻木疼痛，畏寒喜温，二便失常，纳呆，小腹胀，头目昏眩，颜面青白色黑，舌淡苔白，脉多沉迟无力。治以温阳生精补髓、祛邪通络为法。处方以鹿茸粉、肉苁蓉、巴戟天、马钱子（炙）、伸筋草、熟地黄加减。

2 病案举隅

2.1 阴虚髓亏，风邪内伏证

患者，女，32岁，因“全身抽痛、视力减退半年余”于2017年6月8日至广东省中医院就诊，患者半年前外感后出现全身麻木疼痛，视力减退，当地医院行头颅MRI提示颅内多发脱髓鞘改变，进一步完善脑脊液检查，脑内水通道蛋白4（aquaporin 4，AQP-4）阳性，诊断为“视神经谱系病”，给予激素冲击治疗后症状稍好转，逐渐停用激素治疗后出现全身麻木疼痛，时伴肌肉抽痛，视物模糊，遂来诊。症见周身麻木疼痛，胁肋部束带感，视物不清，口干，盗汗，大便干结，舌红少津苔黄，脉数。神经系统查体：双眼视力检查下降，右眼明显，余未及明确阳性体征。西医诊断：视神经谱系病；中医诊断：阴虚髓亏、风邪内伏证。考虑患者近期病情仍有反复，暂维持目前激素治疗基础上予滋阴补髓，祛邪活络清热之剂。具体方药如下：熟地黄20 g、龟板15 g（先煎）、黄精20 g、山萸肉15 g、女贞子15 g、紫河车10 g、枸杞子10 g、紅参15 g（另煎）、肉桂5 g（焗服）、乌梢蛇15 g、威灵仙15 g、秦艽10 g、狗脊10 g、马钱子粉0.3 g（冲服）。7剂，水煎服。二诊（2017年6月15日）患者抽痛症状明显改善，仍有肢体麻木疼痛、视物不清，口干好转，大便仍干结，舌红少津苔微黄，脉数。遂予上方加桑枝15 g、伸筋草15 g。14剂，水煎服。三诊（2017年6月29日）患者抽痛消失，肢体麻木疼痛逐渐减轻，大便通畅，舌红少津苔薄，脉数。开始逐渐减少激素用量，遂遵上方制为蜜丸服用，半年后（2017年1月）随访，激素已停用，病情稳定未复发。

按语：本例患者以周身抽痛及视物不清为主症起病，患者阴虚髓亏，无以濡养筋骨肌肉，故而出现周身麻木疼痛；阴虚日久，津液耗伤，故而出现口干、盗汗、大便干结、舌红少津等一派阴虚之象。《灵枢·大惑论》云：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精，目者，心之使也，心者，神之会也，故神经乱而不转。”故虽然表现为眼部症状，实则仍是脏腑虚弱所致，正如《灵枢·海论》曰“髓海不足，……目无所见”，患者肾阴亏虚，肾精不足，最终影响视力，出现视物模糊。治以滋阴补髓、祛邪活络。方中熟地黄滋补肾阴、填精益髓；龟甲滋阴潜阳、益肾健骨；黄精、女贞子养阴益肾；山萸肉益肾精、助肾阳，以奏平补肾阴肾阳之功；紫河车为血肉有情之品，可补肾阳、益精血，且养阴之力更强，以补肾益精；枸杞子滋肾养阴、平补肾精；红参补气生津、扶正祛邪；肉桂补火助阳以奏阴中求阳之效；乌梢蛇、威灵仙祛风通络止痛；秦艽祛风通络止痛兼以清退虚热；狗脊温养肝肾、通调百脉；马钱子粉搜风通络止痛，善治周身疼痛。纵观全方，在重用滋补肾阴的基础上，加用适量补肾益阳之品，以期阳中求阴[19]。张景岳《新方八略引》曰：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷。”二诊中，患者抽痛好转，盗汗消失，仍周身麻木疼痛、口干、大便干结等，考虑患者阴虚日久，需缓缓补之，则上方基础上加用桑枝、伸筋草以加强舒经通络之效。三诊中患者诸症均有缓解，遂遵上方制为蜜丸长期服用，滋阴补髓，扶正祛邪。

2.2 阳虚髓亏，风寒湿内伏证

患者，女，52岁，因“双上肢麻木、疼痛、无力2年余，加重2周”于2017年4月13日至广东省中医院就诊，患者2年前劳累后出现双上肢麻木、疼痛，持物不稳，至当地医院就诊，查头颅+颈椎MRI提示延髓、颈2～4、T2～T3水平脊髓内斑片状异常信号，拟诊为多发性硬化，给予激素冲击治疗后症状好转，2周前因劳累上述症状加重，外院激素冲击治疗后症状改善不明显，遂来诊。症见双上肢麻木疼痛，胁肋部束带感，畏寒，舌淡，苔薄白，脉沉。神经系统检查可见：神志清，双上肢浅感觉减退，双上肢肌力Ⅳ级，双下肢肌力Ⅴ级，四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。西医诊断：MS。中医诊断：阳虚髓亏、风寒湿邪内伏证，在逐渐撤减激素基础上治宜温阳生精补髓、祛邪通络，具体方药如下：鹿角胶15 g（烊服）、肉苁蓉20 g、巴戟天15 g、淫羊藿15 g、当归10 g、红花10 g、补骨脂15 g、黄精20 g、狗脊10 g、熟地黄20 g、伸筋草15 g、威灵仙15 g、桑枝15 g、僵蚕10 g、马钱子粉0.2g（冲服）。7剂，水煎服。二诊（2017年4月20日）患者疼痛症状逐渐好转，肢体活动较前有力，仍麻木明显，畏寒，舌质淡，苔薄白，脉弦。继以温阳生精补髓、祛邪通络之剂，上方基础上加乌梢蛇粉15 g（冲服），7剂，水煎服。三诊（2017年4月27日）患者麻木疼痛均缓解，畏寒症状较前减轻，遂于上方炼为蜜丸长期服用，半年后（2017年11月）随访，患者活动自如，未再发作。

按语：肾藏精，为先天之本，主骨生髓。《素问·上古天真论》中曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子；三七，肾气平均，故真牙生而长极；四七，筋骨坚，发长极，身体盛壮；五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕；六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白；七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”本病患者年过五旬，肾气亏虚，主骨生髓之力不足，故出现肢体麻木、疼痛。阳气亏虚，阴气偏亢，温化无权，故出现畏寒、舌质淡。故而本虚为病之根本，从虚损入手以辨证论治[20]，选以温阳生精补髓、祛邪通络之剂，方中鹿角胶补肾阳、益精血、生精补髓以强筋健骨；肉苁蓉、补骨脂补肾助阳以润五脏、长肌肉；淫羊藿、巴戟天合用共奏补肾阳、益肾精之功；当归、红花共奏补血活血止痛之功，以润筋骨皮肤兼以活血而发挥止痛之效；熟地黄滋补真阴以安五脏、和血脉、润肌肤；伸筋草、威灵仙、桑枝合用以利关节、养津液、行水祛风以奏祛风通络止痛之功；僵蚕祛风止痛；马钱子研末冲服以通络止痛。纵观全方，重用肉苁蓉、补骨脂、巴戟天、淫羊藿温补肾阳，加之鹿角胶补肝肾、益精血，更与红花、桑枝等活血通络药同用，共奏温阳生精补髓、祛邪通络之功。二诊中，患者症状明显缓解，仍麻木明显，遂前方基础上加用乌梢蛇粉祛风通络，因其尤善治病久邪深之特点。

3 结语

中医药在治疗中枢神经系统脱髓鞘疾病方面具有独特的优势，主要体现在能够有效地缓解症状而提高生活质量，与现代医学治疗手段联用可以在快速控制病情的基础上，有效缓解或减少全身不适症状，且毒副作用小，能延缓或控制疾病的发生发展。王教授对中西医结合治疗中枢神经系统脱髓鞘疾病的治疗有着丰富的经验，伏邪学说理论指导下的辨证论治为脱髓鞘疾病的中医药治疗带来了新的切入点。从MS与NOM的流行病学、发病特点、临床症状体征入手，采用中医“审证求因”“取象比类”等方法，结合多年来的临床经验，系统分析总结历代医家关于“伏邪”学说的论述，从而提出“人体先天或后天失养，肝肾精血不足、督脉空虚是病之本，风、寒、湿邪初起伏于膜原，后循督脉内伏于脑、脊髓，遇感触发是病因”；治疗方面缓解期以“补益精气、固护正气为主，兼托邪外出以防复发”，进而初步构建了该病的中医防治体系。

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（收稿日期：2018-05-23 本文编辑：封 华）