低温等离子髓核消融术与胶原酶溶解术治疗颈椎间盘突出症的对比研究*

张荣宜 王立奎 朱本藩 赵家贵 陈家骅

（安徽医科大学第一附属医院疼痛科，合肥 230022）

颈椎间盘突出症(cervical disc herniation, CDH)是由多种原因导致颈椎间盘纤维环松弛或破裂，椎间盘向后外侧突出，刺激或压迫脊髓、神经根及血管等组织而引起以上肢、颈肩部疼痛、麻木、头晕和双下肢无力等为主要临床症状的疾病[1]。经保守治疗无效者多需手术治疗，而近年颈椎间盘突出症的微创介入治疗发展迅猛，如胶原酶溶解术、低温等离子髓核消融术、臭氧注射术等[1～4]。因此有必要知道各手术方式在治疗颈椎间盘突出症的确切疗效、风险及优劣，为临床手术方式的选择提供依据。胶原酶溶解术和低温等离子髓核消融术治疗颈椎间盘突出症的报道较多，但关于两种手术方式的对比研究少有报道。我科先后开展胶原酶溶解术和低温等离子髓核消融术治疗颈椎间盘突出症多年，并对两种手术方式的临床效果进行了详细的对比，现报告如下。

方 法

1.一般资料

经安徽医科大学第一附属医院伦理委员会批准并备案，签署病人知情同意书，选择我院疼痛科2015年8月至2017年12月收治的单节段CDH病人130例（连续入组），男性59例，女性71例，年24～78岁，平均年龄56.9岁，病史5个月～10年。其中C3/4椎间盘突出4例，C4/5椎间盘突出18例，C5/6椎间盘突出63例，C6/7椎间盘突出45例。所有病人以颈肩部酸痛、上肢灼痛、酸胀、发麻、沉重等症状为主诉，伴有眩晕、头痛、恶心等症状。将病人随机分为胶原酶溶解术治疗组（A组，n=65）和低温等离子髓核消融术治疗组（B组，n=65），两组病人在年龄、性别、病程等方面无统计学差异。

纳入标准：①根据临床症状、体征、CT/MRI检查符合颈椎间盘突出症的诊断标准且为单节段突出的病人；②经3个月以上保守治疗反复发作者；③无脊髓严重受压，无脊髓信号明显改变等情况；④突出的髓核组织并未形成游离的碎块脱落于椎管内，仍被纤维环或后纵韧带包绕。

排除标准：①多节段病变且病情较重者；②颈椎动力位X线提示脊柱运动节段失稳；③CT显示突出的椎间盘已钙化或骨化，椎间孔、椎间关节及钩椎关节骨质增生，椎间隙明显变窄（宽度小于相邻正常间隙一半者），黄韧带肥厚，颈椎管狭窄（非椎间盘源性），椎间盘脱出、游离者；④CT扫描显示椎间盘退化严重的病人。

2.仪器和药物

美国杰西公司Arthro Care System 2000 型低温等离子组织气化仪，上海方润射频消融刀头(FS D03)；上海乔源生物制药有限公司生产注射用胶原酶（600 U/支）；日本东芝Aquilion 16 排螺旋CT，金科威(GOLDWAY) ut4000a多功能监护仪。

3.治疗

（1）术前准备：所有病人入院后完善术前常规化验、检查，做好术前各项评估及术前护理宣教，并向病人及其家属告知手术的方式和潜在风险，取得病人和家属的理解、配合后于术前30 min预防性使用抗生素。

（2）操作方法：①胶原酶溶解术治疗组：该组采用颈椎后路穿刺法（见图1 A）。病人于CT扫描床取俯卧位，开放静脉并接心电监护后，在颈部拟手术部位放置金属标记框，行0.6 mm CT薄层扫描，再次确定病变间隙并根据突出物位置、大小，设计穿刺路径，测量穿刺角度和进针深度，并参照金属标记框确定穿刺点。常规消毒、铺巾、0.4%利多卡因3 ml局麻。根据设计穿刺路径，将自制脊柱穿刺针（专利号：ZL 2005 2 0018756．5，专利人：陈家骅）缓慢穿过黄韧带达硬膜外腔后注入3 ml过滤气体推开硬膜囊，然后缓慢进针至突出物。CT扫描证实穿刺针位置理想，回抽无血、无脑脊液后缓慢注入消炎镇痛液5 ml（2%利多卡因1 ml + 复发倍他米松1 ml + 生理盐水3 ml）进行局麻药试验，每次注射1 ml，间隔1 min。严密监测病人生命体征并关注病人上肢感觉、运动功能20 min，做好各项急救准备，如病人生命体征平稳，四肢运动功能与局麻药试验前相同，无局麻药渗入蛛网膜下腔现象，则可继续缓慢注射胶原酶300 U(2 ml)，操作完成后拔出穿刺针，贴无菌敷料并监测生命体征10 min，无不适送返病房[5]。②低温等离子髓核消融术治疗组：该组采用颈椎前路穿刺法（见图1 B）。病人于CT扫描床取仰卧位，开放静脉，接心电监护，肩部垫薄枕，头颈轻度过伸，双肩略向下伸。放置金属标记框于颈部拟手术部位，行0.6 mm CT薄层扫描，同A组设计穿刺路径，确定穿刺角度、深度并标记，常规消毒、铺巾，0.4%利多卡因3 ml局部麻醉，轻轻分离气管和颈部血管、肌肉，触及颈椎间盘前缘，采用颈椎等离子专用穿刺针从皮肤标记点进针，按照术前设计路径缓慢进针。穿刺针进入纤维环后行CT扫描，当CT扫描显示穿刺针穿过纤维环朝向突出的靶点且距椎间隙后缘1～1.5 cm时，停止进针；否则逐渐调整穿刺针位置直至满意。拔出穿刺针针芯，注入0.5 ml生理盐水，置入测试良好的等离子刀头后按顺序消融、热凝，由1档至2档。每档先轻点消融踏板(Coblation键)并迅速释放，若病人出现颈肩部及双上肢痛、麻等不适，立即停止操作并调整等离子刀头的进针深度，待病人无异感后踏住消融键，时间10～15 s，接着踏住热凝键(Coblation键) 行髓核成形，时间10～15 s。操作完成后退出等离子刀头，CT扫描见突出椎间盘回缩[6]。拔出穿刺针，贴无菌敷料并护送病人返回病房。两组病例的手术均由技术熟练的同一组医师完成。

图1 胶原酶溶盘术(A)和低温等离子髓核消融术(B)治疗颈椎间盘突出症A1和B1 术前颈椎MRI示C5/6椎间盘明显突出 （➤，椎间盘突出部位）；A2和B2体表标记及模拟进针路线（➤，体表标记；→，模拟的进针路线；*，椎间盘突出部位）；A3和B3 穿刺针穿刺到位（➤，穿刺针）；A4 胶原酶溶盘术后半年，CT扫描示突出物缩小；B4 低温等离子髓核消融后突出的椎间盘立即回缩，盘内减压明显Fig.1 The treatment of cervical disc herniation with CNL and low-temperature plasma nucleoplasty A1 and B1 Obvious protrusion of C5/6 disc on MRI scan preoperation(➤,protrusion of C5/6 disc); A2 and B2 Surface marker and route simulation of puncture（➤ ,surface marker; → , route simulation of puncture; *, protrusion of C5/6 disc）; A3 and B3 Needle in its position（➤ , needle）; A4 Reduced protrusion of C5/6 disc on CT scan at 6 months after the treatment of CNL; B4 The protrusion retracted immediately after the treatment of low-temperature plasma nucleoplasty.

4.术后处理

两组病人术后行心电监护6 h，均绝对卧床3天，并关注病人双上肢的运动和感觉情况。常规于术后2 h 预防性使用抗生素，并予脱水、活血化瘀和消炎镇痛3天。3天后可佩戴颈托下床活动。

5.观察指标

（1）VAS 法评估疼痛：采用视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)评估病人的疼痛程度。0为无痛；1～3为轻微疼痛；4～6为中度疼痛；7～10为重度疼痛。分别于术前、术后1天、1周、1个月、3个月和6个月对病人的疼痛进行评估。

（2）改良MacNab标准评价疗效：手术疗效按改良MacNab 标准进行评估[7]。优：症状、体征完全消失，恢复原来的工作和生活；良：有轻微症状，活动轻度受限，不需服用镇痛药物，对工作、生活无影响；可：病人部分症状消失，仍有轻度肢体麻术、疼痛症状，活动受限，需服用非甾体抗炎药(non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs)，影响工作和生活；差：治疗前后无差别，甚至加重，需进一步治疗。于术后6个月行手术疗效的评估。

（3）术后平均住院日：从手术当日开始（第l天）至病人出院当日的住院天数。

6.统计学分析

采用SPSS 18.0 统计软件进行数据分析。计量资料均以均数± 标准差(±SD)表示，采用重复测量资料的方差分析；计数资料采用X2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

结 果

A、B两组病人均在CT引导下顺利完成相应的手术治疗。两组病人治疗过程中均无神经、脊髓和大血管的损伤，未出现感染等并发症。两组病人在治疗后1天、1周、1月、3月和6月的VAS评分较术前均显著下降(P＜0.01)。但与A组比较，B组术后1天和1周VAS评分下降更为显著，病人疼痛明显缓解；而部分A组病人术后1天和1周甚至出现了疼痛加重（见图2）。A组病人术后平均住院日为4.9±1.8天，B组病人术后平均住院日为3.7±1.0天，B组术后平均住院日显著低于A组(P＜0.01)。术后6月A、B两组治疗的优良率分别为86.2%（56/65例）和83.1%（54/65例），差异无统计学意义（P＞ 0.05，见表1）。

讨 论

颈椎间盘突出症的传统开放手术由于手术创伤大，往往加重脊柱不稳或产生神经、脊髓损伤等并发症，且术后恢复时间长，因此大多病人难以接受[8]。随着微创介入治疗技术的发展，国内先后开展了胶原酶溶解术和低温等离子髓核消融术等方式治疗颈椎间盘突出症。此类技术因其操作简单、损伤小、疗效肯定，临床已广泛应用[1～5,8,9]。

胶原酶能够溶解以胶原蛋白为主要成分的髓核，使突出的髓核减小或消失，解除对神经组织的压迫[10]。胶原酶溶解术治疗颈椎间盘突出症已被证明具有确切疗效[2,5,11]。但多年的临床实践表明，椎管内注射胶原酶，部分病人在髓核溶解的高压期往往加重根性神经痛，甚至可能造成神经根或脊髓的压迫损伤，而盘内注射胶原酶尤甚[2]。多数学者认为胶原酶导致髓核组织肿胀致椎间盘内压力升高是疼痛反应的主要原因，另外胶原蛋白分解产生的刺激性化学物质及胶原酶可能导致的终板炎或许也参与了术后疼痛加重的过程[2,12]。本研究，A组65例病人行胶原酶溶解术治疗颈椎间盘突出症，随访半年，VAS评分由术前的6.38±1.23降至1.65±1.10，绝大部分病人症状明显缓解或消失，手术优良率达到了86.15%。说明胶原酶溶解术治疗颈椎间盘突出症效果确切。但研究发现，术后1天和术后1周病人VAS评分仍高达4.63±1.31和4.18±1.51，多数病人疼痛影响睡眠，病人仍需要静脉或口服使用镇痛药物，病人术后主观感受较差，情绪波动明显，需要医生反复解释、安抚。至术后一月方逐渐缓解。

图2 两组病人治疗前后VAS评分的比较(±SD)**P＜0.01，A组与治疗前相比；##P＜0.01，B组与治疗前相比；$$P＜0.01，B组与A组比较Fig.2 Comparison of VAS scores between two groups(±SD)**P＜0.01, compared with preoperation in group A;##P＜0.01, compared with preoperation in group B;$$P＜0.01, group B compared with group A.

表1 术后6月两组治疗结果比较(n =65)Table 1 Comparison of the clinical efficacy between two groups after 6 months(n =65)

低温等离子髓核消融术是利用等离子体中的带电粒子撞击髓核组织细胞间的分子键，使其断裂变为元素分子和低分子气体，从而去除部分髓核组织；再利用70℃的热邹缩技术，使髓核内的胶原纤维气化、收缩和固化，缩小颈椎间盘的体积，降低颈椎间盘内压力。颈椎间盘在纤维环张力及周围韧带的挤压下部分或全部回纳，从而解除或缓解颈椎间盘对神经根及颈椎间盘周围痛觉感受器的刺激[13]。国内外研究证实低温等离子髓核消融术治疗颈椎间盘突出症安全、有效[14,15]。本研究B组65例病人采用该手术方式治疗，随访半年，VAS评分由术前的6.26±1.14降至1.82±1.42，同样绝大部分病人症状得到有效缓解，手术优良率为83.08%，与A组比较优良率无统计学差异(P＞ 0.05)。更为重要的是，A组病人术中注射了利多卡因和复发倍他米松，B组病人虽未在术中注射消炎镇痛液，但术后第一天VAS评分较A组即大幅下降到2.92±1.34，随着时间推移，VAS评分逐渐下降。B组病人术后第一天和术后一周VAS评分与A组同期比较，下降显著，有统计学意义(P＜0.01)。大多病人术后疼痛即刻缓解，术后住院日较A组病人也明显缩短。

本研究表明，低温等离子髓核消融术与胶原酶溶解术均能有效治疗颈椎间盘突出症，但低温等离子髓核消融术能迅速缓解疼痛，病人痛苦少。鉴于胶原酶溶解术后较多病人出现疼痛加重，我科室已基本采用低温等离子髓核消融术治疗颈椎间盘突出症。低温等离子髓核消融术是经前路穿刺，在CT引导下，安全、可靠，且整个椎间盘后部均在手术操作的扇形区域内，可以直接针对突出部位的髓核组织消融、热凝，而对颈椎的骨性结构本身不造成任何破坏，对后纵韧带、纤维环后部等几乎无影响。且无论颈椎间盘纤维环完整与否，均可采用该手术方式，而研究表明纤维环完整情况下胶原酶却难以进入椎间盘内[2]。当然对于纤维环破裂，突出髓核较大的病人，低温等离子髓核消融术效果欠佳， 但此类病人目前也很少采用胶原酶溶解术治疗而多采用内镜下髓核摘除术[16]。

综上所述，低温等离子髓核消融术和胶原酶溶解术均能有效治疗颈椎间盘突出症，远期疗效相当，但低温等离子髓核消融术更能有效缓解术后1周内病人的疼痛。