疼痛微创介入技术日间手术模式的实践与思考

日间手术是现代医疗服务中的一种模式化运作方式[1]，可以缩短住院日，降低医疗成本。疼痛科的微创介入技术与日间手术模式天然契合，具有广阔的应用前景。我院疼痛科自2017年8月开始实施日间手术，效果显著。本文以细银质针导热术为例，比较日间手术和住院手术的治疗效果、安全性和病房运行，以期为疼痛科开展日间手术提供参考。

方 法

1.一般资料

选择中日医院疼痛科拟行细银质针导热术病人122例，男60例，女62例，年龄25～88岁，体重51～80 kg，身高154～178 cm。将入选病人随机分为日间手术组（R组）和住院手术组（Z组），每组61例。

纳入标准：①局部肌肉软组织压痛；②疼痛热敷可缓解；③疼痛活动后加重，休息后减轻；④局部有肌肉痉挛表现；⑤无肢体感觉、反射和肌力异常。有神经根症状和节段性腰椎不稳、凝血系统疾病、糖尿病、恶性肿瘤、感染、精神心理疾病的病人被排除在外。

2.手术方法

日间手术组（R组）当日收住，当日手术，当日出院；住院手术组（Z组）择期收住，择期手术，择期出院。两组采用相同的细银质针导热治疗方法：根据疼痛部位，选择恰当体位，用记号笔标记压痛范围。常规消毒铺巾，0.5%盐酸利多卡因间隔1～1.5 cm逐点局麻，将专用细银质针（0.45 mm，上海高品医学激光科技开发有限公司）沿局麻点刺入皮肤，推进至肌肉筋膜或触及骨质。布针完毕后，针间皮肤以无菌棉花覆盖。采用银质针导热巡检仪（YRX-1A型，上海高品医学激光科技开发有限公司）设置加热温度80℃～100℃，时间20 min。导热完成后，待温度降至50℃以下后起针，以无菌辅料覆盖伤口。所有病人均由同一位疼痛医师实施。

3.观察指标

由一位不参与本研究的日间病房护士分别在手术前、手术后即刻、1天、1周和4周时独立评价病人的疼痛视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)评分、SF-36生活质量评分，记录病人的院前等候时间、住院时间、住院费用和病人满意度，记录术中和术后有无出血、皮肤瘀青、血肿、感染、神经损伤等并发症。

4.统计分析

结 果

两组病人的性别比、年龄、身高、体重和体重指数差异均无显著意义（P＞ 0.05，见表1）。

所有病人均操作顺利。两组病人手术前VAS和SF-36生活质量评分无明显差异；手术后即刻、1天、1周和4周时的VAS评分均明显低于手术前(P＜0.05)；手术后即刻的SF-36生活质量评分与手术前无明显差异，手术后1天、1周和4周的SF-36评分明显低于手术前基础值（P＜0.05，见表2）。R组的院前等候时间、住院时间、住院费用明显低于，病人满意度明显高于Z组（P＜0.05，见表3）。两组病人均未发生手术并发症，R组有1例出现发热，体温38.3℃，有轻微卡他症状，经筛查为流感，给予对症处理后恢复。

讨 论

1.关于日间手术模式与疼痛科

日间手术模式是一种新兴的手术管理方式，广泛用于公、私立医院的眼科、肛肠科、普外科的“短、平、快”手术[2～4]。病人当天入院，当天手术，当天出院。微创介入技术是疼痛学科的核心技术[5]，由于不需要复杂的术前准备、操作和术后康复，特别适合日间手术模式。我们的结果表明，疼痛科对一般情况好、手术相对简单的病人采用日间手术；对一般情况不佳，或手术较复杂的病人，收住普通病房。两类病人区别施治，日间与普通病房相互配合，日间与中心手术室相互协调，收治与手术更加灵活，有效缩短了院前等待时间，提高了收治效率，进一步验证了疼痛科引入日间手术模式的可行性和必要性。

2.关于日间手术的组织管理

本研究未发生疼痛治疗并发症，与周密细致的疼痛护理有关。疼痛日间手术周转快，病人与医生的接触时间短，疼痛护理的重要性不言而喻。因此，疼痛日间病房必须配备护理经验丰富、应急处理能力高、沟通能力强、人员梯队搭配合理的护理团队。疼痛护理工作也已不局限于日常治疗，而是涵盖院前评估、术前宣教到和术后疼痛处理的方方面面[6～12]。在整个病人康复的过程中，护士承担了重要责任。

表1 两组病人的人口学数据(n=61,±SD)Table1 Demographic data of patients for both groups(n=61,±SD)

组别Group体重指数BMI R 0.98 60.7±9.2 168.1±8.2 63.7±9.1 24.2±4.1 Z 1.0 61.2±8.7 167.9±10.4 62.9±10.0 25.4±4.9性别比Sex Ratio年龄(y)Age(y)身高(cm)Height(cm)体重(kg)Weight(kg)

表2 两组病人手术前、后的VAS评分和SF-36生活质量评分(n=61,±SD)Table 2 VAS and SF-36 scores before and after thin silver needle thermo-conduction therapy for both groups(n=61,±SD)

表2 两组病人手术前、后的VAS评分和SF-36生活质量评分(n=61,±SD)Table 2 VAS and SF-36 scores before and after thin silver needle thermo-conduction therapy for both groups(n=61,±SD)

*P＜0.05，与手术前基础值比较，*P＜0.05, compared with pre-surgery baseline.

组别Group 手术前Pre-surgery手术后After surgery 5 min Five minutes 1周One week 2周Two weeks 4周Four weeks VAS R 8.1±2.2 3.7±0.8* 4.0±1.7* 4.1±1.8* 4.6±1.3*Z 7.9±2.3 3.6±1.1* 3.9±1.3* 4.2±1.5* 4.5±1.0*59.3±12.8 61.5±14.9 92.8±16.8* 115.6±31.3* 129.5±20.8*Z 60.9±12.4 64.3±14.8 91.7±15.3* 116.9±14.5* 132.6±21.6*R SF-36

表3 两组的院前等候时间、住院日、住院费用和医患满意度(n=61,±SD)Table3 Prehospital waiting time, hospital stay, hospitalization costs, and patients and physicians' satisfaction for both groups(n=61,±SD)

表3 两组的院前等候时间、住院日、住院费用和医患满意度(n=61,±SD)Table3 Prehospital waiting time, hospital stay, hospitalization costs, and patients and physicians' satisfaction for both groups(n=61,±SD)

*P＜0.05，与 Z 组比较；*P＜0.05, compare with group Z.

病人满意度Patients' Satisfaction R 1.2±0.1* 1.1±0.2* 2341.9±353.2* 9.1±1.8* 8.7±1.0*Z 7.8±1.2 6.8±1.0 5895.8±521.4 7.2±1.5 6.1±1.1组别Group院前等候时间（天）Prehospital waiting time(day)住院日（天）Hospital stay(day)住院费用（元）Hospitalization costs(yuan)医师满意度Physicians' Satisfaction

在研究中体会到，疼痛科日间手术应以预期成功系数大、围手术期问题少为原则，准入标准应适当严于普通病房，尽量减少意外留观率[13]。

在研究日间手术准入标准如下：①已开展3年以上成熟术式；②平均手术操作时间＜2小时；③无需放射引导；④围手术期出血风险小；⑤气道损伤几率小；⑥术后疼痛简单处理可缓解；⑦饮食限制时间短；⑧不需要常规护理外的特殊护理；⑨术后短时间恢复即能达到出院标准。我们开展的日间手术，如腰脊神经、星状神经节脉冲射频、细银质针导热软组织松解术、输液港植入术等，均符合上述标准。

3.关于疼痛科开展日间手术的获益

日间手术由于当日手术，当日出院，其提高病房周转的优势明显。本研究发现，与普通病房相比，病人的床位等候时间、住院日、住院费用均明显降低，与此对应出院人数、病床周转则显著升高，大大提高了疼痛科诊疗效率，病人和医师的满意度也明显提高。

4.思考与经验

（1）重点在门诊：日间病房周转快，可以降低费用、提高效率，但同时医患的沟通时间也明显减少，存在一定的安全隐患[14]。这就要求我们将功夫下在术前、下在门诊，在门诊完成术前评估，并就手术方案、可能并发症、注意事项向病人交待清楚[15]，这对医师的临床和沟通能力提出了更高要求。

（2）重点在协作：日间诊疗是一项系统工程，需要各部门通力协作，在优化就诊流程，提高诊疗效率上下功夫，做到既运转流畅，又安全得力[16]。

（3）重点在准入：日间手术的安全，关键在医生。医院应对日间手术医师实施准入管理。就疼痛医师而言，我院的标准如下：①具有副主任医师以上职称；②具备三级手术以上手术资质；③手术技能熟练，并已完成一定数量；④良好的医德及沟通能力；⑤熟练的应急抢救能力。把住了医师的准入关，就把握住了医疗安全的关键。

（4）重点在流程：高效快捷是日间手术的特征，因此时间节点下的工作内容落实极为重要。我们针对日间手术进行了流程建设，制定了从门诊就诊、术前检查、麻醉评估、预约手术、出入院办理、术前准备及宣教、围手术期护理、出院随访等一整套工作流程，各流程设置负责制、时间限额，实行环节监管，常见问题制定预案，保证各环节运转流畅。

（5）重点在专科护理：日间手术对专科护理的要求是“精”“细”“宽”，要求护理人员具有精湛的护理技能，高度的职业责任心，丰富的多学科的临床护理知识和经验，能够把握专科护理要点，在流程的各个环节中注重细节管理，提升护理质量，保证日间手术的医疗护理安全。

综上所述，疼痛科微创介入的技术特点契合日间手术的理念，具有广阔的应用前景，但应严格限定手术种类，加强流程细节管理，严格医师准入管理，注重护理人员学科知识储备及经验积累，优化处置流程，确实保证医疗安全，有条不紊逐步发展。