银质针导热疗法治疗强直性脊柱炎研究进展

金 军,倪芝琳,刘 尧,申 文,袁 燕△

(1.徐州医科大学,江苏 徐州 221004； 2.徐州医科大学附属医院,江苏 徐州 221002)

强直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis,AS)是一种以侵犯中轴关节为主的慢性脊柱关节病，间歇性、隐匿性发作，其特征为骶髂关节炎、附着点炎以及骶髂关节与脊柱的融合[1]。我国的发生率为0.26%，以青壮年男性多见，男女之比为2～3∶1。现今，AS已成为一种临床常见病，也是难治病。本病属于家族性脊柱关节病的一种，具有高度遗传相关性，目前病因未明，现认为该病的发生与免疫介导机制、基因遗传、感染和环境因素等有关[2-3]。AS通常累及中轴关节和骶髂关节，并且伴有周围肌腱、韧带附着点及椎间盘、纤维环的钙化和骨性强直[4]，患者多表现为腰背痛、晨僵、腰椎活动受限[5]及疲劳[6]，但是疲劳与其余三者之间的关系尚不明确。AS病变初期表现为肌腱、韧带和关节囊水肿，随着病情进展，逐渐侵蚀附着点，继而肉芽组织在韧带、骨膜、骨小梁等处增生，逐渐纤维化，最终新骨于关节及其附近形成。与类风湿性关节炎(Rheumatic arthritis,RA)[7]不同的是，AS特征性病理改变是韧带附着点病，病变原发部位以韧带、关节囊和关节周围软组织为主[8]。病变早期侵犯韧带、纤维环等组织，引起关节破坏和附近骨质硬化；病变晚期韧带附着处出现骨赘，在相邻椎体间纵向延伸形成骨桥；最终导致受累关节发生纤维性和骨性强直[9]，出现“竹节”状改变、椎骨终板破坏、跟腱炎等其他改变[10]。AS的发病一般由骶髂关节开始，骶髂关节炎为其早期病理表现之一，以后沿着脊柱往上发展，当累及脊柱或髋关节时会导致较高的致残率[11]。研究表明AS的致残率高达65%，其中严重残疾约占10%左右[12]；另一项研究表明强直性脊柱炎患者每年因该病的花费高达2714美元,且每年直接的财产损失与其活动度显著相关[13]。目前AS以药物治疗(NSAIDS、糖皮质激素、改善病情抗风湿药、生物制剂等)为主，联合骶髂关节注射、物理锻炼或手术治疗[14]。虽有多种治疗方式，但多为改善症状与延缓病情进展，在改善关节活动度和缓解疼痛方面作用有限，目前尚无法将其治愈。而银质针导热疗法作为一种中西医结合的治疗方法已在软组织疼痛的治疗中广泛应用并获得满意的临床疗效，本研究主要阐述银质针导热疗法在治疗强直性脊柱炎控制疼痛中的临床应用。

1 银质针导热疗法的发展和应用概况

银质针疗法是由我国骨科学家宣蛰人于20世纪70年代首创，以陆氏银质针为基础，将人体解剖学与软组织松解术相结合而发明的一种治疗方式，主要用于治疗软组织疼痛[15]。银质针疗法与传统的针灸疗法有着明显不同，它是以软组织病变形成的压痛点为治疗基础，而非经络穴位为基础。在针具方面，银质针由圆利针、长针和大针发展而来，比一般毫针粗而长，进针时可深达骨膜、肌腱、韧带附着处及关节滑膜，从而产生强烈的物理刺激；针尖钝而圆，可迅速松解肌肉痉挛，并且不会造成经脉和骨膜的损伤；针身韧而软，不会因为肌肉过度收缩而滞针或断针[16]。此外银质针具有良好导热性能，加热时可直接升高病变部位的温度，促进局部血液循环。在制作方面，银质针由85%的白银参杂少许铜、铬合金熔炼而成，经抽丝分段，针柄用细银丝紧密缠绕，针端尖而不锐，针尾制作成小球形[17]。银质针针体长度有13 cm、17 cm、19 cm和30 cm，直径为1.1 mm，操作时根据操作部位不同、解剖位置深浅及患者体型，来选择合适的针具。传统加热银质针的方法是将艾柱置于针尾并点燃，利用艾柱燃烧产生的热量加热银质针，而王福根[18]在此基础上通过导热巡检仪将银质针加热，从而使银质针能够在深部组织中发挥精确、持续控温的作用。与传统方法相比，导热巡检仪具有加热快、冷却快、稳定、可控、环保及有效作用时间长等优势[19]。至于两种加热方式的选择及其临床疗效的差异如何，目前尚无系统研究，各医疗机构也尚未形成统一。目前银质针导热疗法已用于治疗颈椎病[20]、肩周炎[21]、腰椎间盘突出症[22]、腰肌劳损[23]、骨性关节炎[24]、腰椎手术失败综合征[25]及股骨头缺血性坏死[26]等。近年来细银质针的出现，使得银质针在精细部位如头面、颈部及关节部位的疾病治疗中更易被接受[27]。此外，细银质针还可通过调节植物神经功能，降低心血管疾病的发生率[28]，使得银质针导热疗法的应用范围进一步扩大。现今，银质针导热疗法在软组织疼痛和脊柱关节病的治疗中获得广泛应用。

2 银质针导热疗法治疗强直性脊柱炎的机制

AS的主要症状为腰背痛、晨僵、腰椎活动受限及疲劳，关于腰部活动受限的原因，多数学者认为是疼痛和腰部肌肉的损伤。活动诱发疼痛，疼痛导致恐惧，患者因为惧怕疼痛而减少腰部肌肉活动，久之造成肌肉萎缩和功能退化，继而导致脊柱关节活动度下降；而肌肉收缩力下降又会造成腰部脊柱结构的不稳，导致椎间小关节及其周围韧带组织和椎间盘损伤，从而加重疼痛，进一步导致腰部活动受限，形成“疼痛-受限-疼痛”的恶性循环[29-30]。而银质针导热疗法通过对局部软组织疼痛的治疗，具有打破恶性循环，阻止病情发展的作用。银质针导热疗法的治疗机制在于减少受损肌肉组织的自发性电活动，解除肌肉痉挛[31]，增加病变部位的血流量，改善局部的血液循环[32]以及消除炎症反应[17]。王诚宏[33]认为银质针刺激皮肤感受器引起的冲动，一方面经传入神经元，另一方面经同一轴突的另一分支逆行到小动脉壁，引起局部血管扩张；其次，银质针刺激感觉神经末梢，释放少量扩血管物质如P物质和乙酰胆碱等引起血管扩张。此外有研究表明腰部活动度与脊旁肌肌电指标之间有显著相关性，腰部活动程度越小，脊旁肌肌电表现就越异常[34]。王福根的研究证实银质针导热疗法可以改善肌肉的激活模式，恢复相应的肌电节律，从而增加腰部的活动度，促进肌肉的修复[31]。徐正涛等[35]在动物研究中的结果表明，银质针导热疗法可以下调肌筋膜疼痛综合征大鼠的局部组织中SP、NGF、IL-1β及TNF-α的表达。秦乐等[36]发现，银质针导热疗法可以减少肌筋膜疼痛综合征大鼠脊髓nNOS及SP的表达，增强5-HT表达产生镇痛作用。而IL-1、TNF-α等炎症因子则是AS发病过程中必不可少的炎症介质[37-38]。由上可知，银质针导热疗法具有减轻患者疼痛、解除肌肉痉挛、改善局部微循环以及消除病变部位炎症反应的作用，因而可以达到满意的治疗效果。

3 银质针导热疗法治疗强直性脊柱炎的进针部位及方法

在确定进针部位前，首先寻找病变损伤区域的压痛点并明确布针范围。通常以骶髂关节、髋关节、脊柱腰椎段为主要针刺部位(主要部位交替治疗)，一般选取L1～S1椎板、关节突、关节囊和横突，髂嵴后l/3和髂后上棘内缘[5]以及上述区域外存在明显压痛点的部位。确定进针部位后充分暴露治疗部位，标记进针点，常规消毒铺无菌巾，进针点用0.5%利多卡因浸润麻醉，根据进针部位肌肉和脂肪厚度选择合适型号的银质针，注意避开血管和神经，进行直刺、斜刺，直达肌肉、筋膜与骨骼附着点或病变关节滑膜，同时询问患者是否出现针感。针感的强弱一般与组织的病变严重程度有关，通常软组织病变愈严重，其针感愈强[39]。布针完毕后将艾柱置于针尾点燃或将电子导热巡检仪接于针尾进行加热，设定温度90～110℃，持续时间20～25 min，加热完毕待针冷却后起针，再次碘伏消毒覆盖无菌纱布，术后3天保持针眼干燥清洁[40]。由于少数患者依从性较差，术后不注意针眼保护，可能会出现施针部位的感染，所以术毕需注意再次消毒同时告知患者术后保持针眼处干燥，从而减少术后感染的发生。

4 银质针导热疗法治疗强直性脊柱炎的安全性和疗效分析

银质针来源于中医的长针、大针，针身较长且粗，针刺时痛感剧烈，不可避免的带来安全性问题。叶刚等[41]研究表明，银质针导热疗法在治疗肌筋膜疼痛综合征时患者的血常规、肝肾功能以及心肌酶等指标并无变化，且治疗前、中、后患者的心率、血压和血氧饱和度无明显异常，因而银质针疗法不仅安全而且适用于老年患者和稳定期心脏病患者。此外，通过电子巡检仪加热银质针时，当针尾的温度达到90～110℃，针尖的温度也只有40～42℃，因此不会造成治疗部位的灼伤。

谢贵四等[42]将AS静止期的患者随机分为银质针组和药物组各13例，治疗后评价疗效，结果表明药物组总有效率为40%，而银质针组总有效率为91%，银质针治疗效果明显优于常规药物治疗，而辛梦玺等[43]的研究结果也与之相似。朱永娟[44]、韦浪平[45]分别纳入41例和42例AS患者，比较银质针疗法与针灸疗法疗效的差异，结果发现银质针疗法在改善患者髋关节活动度方面明显优于针灸疗法。莫景木等[46]根据中医理论，将AS分为5型，发现银质针导热疗法对瘀血痹阻证、寒湿痹阻证和肾阳亏虚证疗效接近且明显优于肝肾不足证、湿热痹阻证。由此可见，银质针导热疗法治疗AS不但疗效确切，而且安全性高，同时也适用于老年患者。

5 总结

银质针导热疗法治疗AS虽然疗效确切，但也有其缺点，主要是由于银质针针身较粗且长，部分患者针感过于强烈，患者接受度不高。一项研究显示初次接受银质针治疗的患者中，有26%表示拒绝再次接受治疗[47]。针对这个问题，目前主要通过在治疗前使用非甾体类抗炎药减轻患者疼痛[48]。另外，党桂宁等的研究发现，患者在接受银质针治疗时使用氟比洛芬酯注射液超前镇痛，可明显减轻患者疼痛、减轻针刺时的不适、提高患者的依从性[49]。其次，布针后针刺点可能会出现色素沉着，少数瘢痕体质的患者会遗留瘢痕。目前，已有较多的临床研究证实了银质针导热疗法的确切疗效，未来还需要更多的基础研究明确其治疗机理以及更高质量、更大样本的临床研究指导银质针疗法的操作规范。综上可知，银质针导热疗法对于AS来说是一种安全、微创和有效的治疗手段，并且操作相对简单、副作用少，值得在临床上广泛推广，而银质针巡检仪导热疗法加热稳定、便于调节、无污染，更值得推荐。