从“筋”论刺治疗盆底病引起慢性便秘思路探析*

文嘉钰，胡 慧

(北京中医药大学东方医院，北京 100078)

慢性便秘是指病程至少6个月以上，由多种原因导致的一种病症，以排便频次减低(1周内排便次数少于2～3次或2～3天才排便1次)、粪便量减少、粪便干结、排出困难为主要表现[1-2]，部分患者可同时出现一些特殊的伴随症状(如长时间用力排便而导致出现自觉直肠胀感，排便不尽感，甚至需要借助特殊方法来辅助排便)。盆底功能障碍性疾病(PFD)是由于盆底结构解剖异常，进而发生功能性障碍，从而引起尿失禁、盆腔器官脱垂、慢性便秘等症状的疾病。现代医学研究表明，盆底功能出现障碍会增大某些类型便秘发生和发展的可能性，伴随盆底功能障碍性疾病而产生的生活习性和行为改变也可能诱发便秘或加重原本就有的便秘[3]。此类由PFD引起的便秘临床特征分别为：①PFD引起的直肠脱垂、直肠前突、会阴下降、盆底疝、子宫脱垂、膀胱脱垂等一系列疾病导致解剖结构异常，解剖结构的改变使排便时肛管和直肠出现功能异常，盆底肌肉不松弛，反而异常收缩或由于盆底肌肉过度松弛而导致压迫或阻塞盆底出口，引起排便困难，引发出口梗阻型便秘，盆底松弛综合征与失弛缓综合征为出口梗阻性便秘的两个主要的亚型[4]。胶原是盆底结缔组织的重要组成部分，同时也是维持盆底功能的重要影响因素。PFD患者(尤其是自然分娩产妇)盆底结构中胶原成分会由于人体基质金属蛋白酶(MMPs)活性升高而下降，导致盆底结缔组织变薄、松弛[5-6]，与此同时有研究表明，直肠中的胶原纤维含量正常时可以使排便较为顺畅，PFD患者盆底结缔组织中胶原纤维含量减少[7]，这也是出口梗阻型便秘的重要发病因素之一。②排便时出现弥漫性肠蠕动，结肠运输缓慢，结直肠周围肌肉无力，导致慢性传输性便秘。当前国内外针对PFD的研究大多数局限于压力性尿失禁，而对于PFD引起的慢性便秘的研究相对缺乏。据统计，女性盆底功能障碍患者中慢性便秘的发病率高达28.9%[8]，其他流行病学调查中关于成年女性慢性便秘的发病率为4.28%～9.68%，相比之下，PFD患者中慢性便秘的发病率明显更高。

1 PFD引起的慢性便秘与经筋理论的关系

1.1 何为经筋

经筋究竟是什么，现在仍存有争议，《说文解字》中讲:“筋，肉之力也”[9]。《灵枢·经筋》中记载了十二经筋的起止、循行、结聚以及临床病症，表明十二经络学说中十二正经的附属结构。《灵枢·经脉》中记载: “筋为刚，肉为墙”，《素问·五藏生成》云:“宗筋者，主束骨而利关节”,大意可理解为：筋为支撑肉的框架，肉附着于筋之上，同时筋又可以起到约束骨骼、活利关节的作用。十二经筋虽是十二经脉的附属结构，但它们的实质、走行和所主病证有较大不同，杨上善在《黄帝内经太素》中提到了经筋与经脉的区别[10],曰：“十二经筋与十二经脉，俱禀三阴三阳行于手足，故分为十二。但十二经脉主于血气，内营五脏六腑，外营头身四肢。十二经筋内行胸腹郭中，不入五脏六腑。脉有经脉、络脉；筋有大筋、小筋、膜筋。十二经筋起处与十二经脉流注并起于四末，然所起处有同有别。其有起维筋、缓筋等，皆是大筋别名。”指出经脉和经筋无论是在络属脏腑，还是在气血运行流注等方面都存在巨大差异，因此经脉和经筋虽有联系，但是实质却大不相同。结合临床中的应用，现代医学部分理论认为经筋实际上是肌肉、筋肉、肌腱等软组织系统[11]；或是认为经筋的实质主要为周围神经和躯体神经，此外也为富含部分植物神经与中枢功能的综合体；或是认为经筋是统一为神经、肌肉以及组织，是具有张力本体感受的复合体，由线性组织功能连续组成[12]；也有部分医家认为中医经筋与膜原解剖实质的整合，是一种由筋膜组织构成的独立的功能系统，他们认为中医经筋在人体身体上的不同位置可以呈现出不同的结构[13]，从浅入深依次分为:真皮致密结缔组织；皮下疏松结缔组织(浅筋膜)；肌肉表面疏松结缔组织(深筋膜)；肌间膈和肌间隙结缔组织；内脏器官、被膜和内部间膈结缔组织，而中医的“筋”与“膜”共同构成了全身的筋膜支架；这里本人更偏向于认同经筋的实质是基于经脉基础上，对人体筋肉、肌腱、韧带、神经与其从属组织病理和生理规律的综合和总括。

1.2 盆底部经筋与PFD引起的慢性便秘的关系

《针灸甲乙经》言：“凡经筋之病，寒则反折筋急，热则筋弛纵不收，阴痿不用。阳急则反折，阴急则俯不伸。淬刺者刺寒急也，热则筋纵不收，无用燔针劫刺”[14]。PFD引起的出口梗阻型慢性便秘可以理解为经筋理论中“反折筋急”——盆底肌肉异常收缩或“筋弛纵不收”——盆底肌肉过度松弛所致阻塞或压迫排便通道。PFD引起的慢传输型慢性便秘可以理解为经筋理论中的“筋弛纵不收”——结直肠周围肌肉运输无力或“筋性内脏病”——结直肠蠕动缓慢，导致粪便在肠内时间过久粪便干结难以排出。明代薛己在《正体类要》中提出：“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和”[15]。这种说法突出了中医辨证的整体观念，也从更深层次指出了经筋受到损伤也会诱发其中与其相应的经脉滞阻，经脉在人体内起着运气行血、濡养内脏的作用，若其运行不通畅受到阻滞，会导致与其相应的脏腑疾病，这就是所谓的“筋性内脏病”。

女性盆底由多层肌肉和筋膜组成，关于盆底部的解剖结构和支持结构，现代以来出现了许多理论体系，其中较为主流的有：①盆底三腔室系统[16]：根据解剖结构可将盆底分为3个部分，分别是前盆腔、中盆腔以及后盆腔。其中与引起便秘相关的为中盆腔和后盆腔。中盆腔包括阴道和子宫、后盆腔包括阴道和直肠，这两者中后盆腔的缺陷对于慢性便秘的影响更大。②盆底的3个支持层面：是指在水平方向上,将盆腔分为上、中、下3个支持层面，分别为：子宫和阴道上的1/3竖直吊悬于子宫骶韧带-子宫主韧带复合体；膀胱、阴道上2/3和直肠由肛提肌群与耻骨宫颈筋膜附着于两侧的腱弓形成白线和直肠阴道隔共同水平支持；尿道远端和肛管则由耻骨宫颈筋膜与直肠阴道隔远端延伸汇合于会阴体和括约肌一同支持。其中与引起便秘相关的主要为中、下两个层面。③尿道的盆底吊床假说：尿道和膀胱颈位于盆内筋膜和阴道前壁之上，尿道和膀胱颈就像支撑尿道的棚架样结构或者也可以将这种结构看成是“吊床”，“吊床”的稳定性依赖于其两侧与它相连的盆筋膜腱弓和肛提肌，随着肛提肌的收缩和放松，可以使尿道上升或下降,也可以使肛管压迫堵塞或开放。所以当吊床结构被破坏，腹压增加，肛提肌过度收缩或松弛，则会导致排便通道压迫堵塞，造成便秘。也有其他观点认为盆底部是一个整体，它将膀胱、子宫、直肠等盆腔器官平稳支撑维持于其应在的位置，盆底的各肌群是使其能够维持各脏器位置不变相对平稳的主要结构，一旦这些肌肉的支撑力量降低，盆腔各器官便无法稳定维持，脱离原有的位置，并出现相应的盆底功能障碍性疾患[17]，肛提肌是其中最为重要的肌肉。PFD导致的各种病变都是引起盆底部肌群、外部括约肌以及耻骨直肠肌的异常收缩或肌肉无力、结肠蠕动缓慢从而导致慢性便秘的病理原因。其中PFD引起的直肠脱垂、盆底疝、子宫脱垂等都会导致子宫直肠窝或膀胱直肠窝疝下移进入盆腔，对直肠前壁或肛管上缘形成异常压迫，从而造成出口梗阻，导致排便困难[18-19]。经行盆底的经脉和经筋为足三阳经及督脉，故治疗时可以经脉经筋为纲，联合盆底部经筋及解剖结构，联合阳性反应点一同辨治。

2 从“经筋”论刺治疗PFD引起的慢性便秘的选穴及理论依据

2.1 针刺治疗出口梗阻型便秘的选穴及理论依据

出口梗阻型便秘解剖因素是由于直肠内套叠、直肠前突、子宫脱垂、直肠脱垂、过度会阴下降而使外部括约肌以及耻骨直肠肌的异常收缩或盆底肌肉的过度松弛或异物下垂至盆腔内压迫、阻塞排便通道所诱发的慢性便秘。从中医气机的升降角度来讲，肌肉的异常收缩及松弛、会阴下降、直肠的前突、套叠、子宫脱垂、直肠脱垂等都是由于气机升降的逆乱失常，导致气滞、气逆、气陷，《素问·五脏生成》篇曰:“诸气者，皆属于肺”，肺主一身之气，肺与大肠相表里，大肠主传化糟粕，故可取肺经、大肠经之穴位及其经筋循行处的阳性反应点以求达到调理气机的作用，俞、募穴与脏腑之气相通，故可取大肠经之俞、暮穴大肠俞、上巨虚[20]。脾主升清、胃主降浊，脾胃为气机升降之枢纽，可调节气机升降，故可取脾经、胃经之穴位，足三里为胃经下合穴、保健要穴，更可补中益气、调节气机升降、润肠同下消滞，故治疗时选取足三里。从经筋角度讲，经行盆底部的经筋分别为足三阳经与其经筋以及督脉，其中膀胱经的八髎穴，临床经验及研究表明其对于治疗出口梗阻型便秘有着极好的疗效。由现代医学角度而言，骶神经跟从骶后孔处穿出，受到电刺激后兴奋可传入纤维，经过脊髓和脑桥反射后再作用于位于盆腔内的器官，从而调节尿便反射。排便行为受到大脑皮层及腰骶部脊髓内低级中枢的支配，深度进针刺激中髎、下髎穴可使低级中枢向上传递，中髎、下髎穴解剖位置上即为骶后孔[19]，故可起到近治作用。督脉上的腰俞、长强等局部穴位亦位于腰骶部，故可通过针刺补泻达到刺激盆底肌肉放松外部括约肌以及耻骨直肠肌或增强盆底肌群力量的目的。《铜人腧穴针灸图经》中关于承山穴说:“霍乱转筋，大便难”，故可循经取承山。

故治疗出口梗阻型便秘时具体取穴可为：中髎、下髎、腰俞、长强、大肠俞、上巨虚、承山、足三里、天枢，同时加以足三阳经筋循行处的阳性反应点。若为盆底松弛型便秘可加百会、气海、脾俞、肾俞以期升提、补益气机；若为盆底失弛缓型便秘可加以神门、灵道。操作手法：深刺中髎、下髎(俯卧位从下髎向上髎顺序针刺[21]，下髎可以与皮肤呈90°角向下进针，中髎针头向下70°角进针)进针3寸强刺激，使针感放射至肛门，腰俞、长强直刺0.5～1寸、大肠俞、天枢直刺2～2.5寸、承山、上巨虚、足三里直刺1～1.5寸，若为盆底松弛型便秘则可施以补法，若为盆底失弛缓型便秘则可使用泻法。每次留针20～30 min，每天1次也可隔天1次，视病情轻重而定。可在中髎、下髎等穴处加放电针，电针时电信号可以通过感觉传入纤维进入脊髓背角并上行传递到高位中枢[22]，电信号在高级中枢中抑制了大脑皮层向下给出兴奋性激活的命令，传到脊髓侧角内的交感中枢后能够减少PEG2 的释放，PEG2 释放的减少可以令肌内化学感受器的兴奋性降低，α-2 运动神经元活动减少，从而调节肌纤维的异常性收缩，以达到治疗的目的。治疗时可在腰骶部穴位施以齐刺[23]、傍刺[24]等经筋刺法(正中先刺1针，并于两旁各刺1针，3针齐用，故名齐刺；傍针指先垂直进1针,再在其附近旁侧增刺1针)以达到增强针感，促进局部穴位起效，加强刺激，同时具备兴奋和抑制的双向调节作用。

2.2 治疗慢传输型便秘的选穴及理论依据

慢性传输型便秘即为肌肉无力，结肠发生弥漫性肠蠕动，粪便在结肠中运输过久导致干结难以排出。处于盆底的乙状结肠和直肠会由于盆底肌肉的异常而出现运输无力、弥漫性肠蠕动。当直肠中有粪便需要排出时，直肠延伸，在脊髓中形成反馈环，直肠膨胀伸出，内部肛管快速打开并关闭，向大脑发出“排泄”信号，然后由大脑决定是否放松外部括约肌及耻骨直肠肌以允许排便。在此过程中，有20%的成分是由大脑决定是否放松肌肉以允许排便的。故两者结合，治疗慢传输型便秘时可通过针刺刺激神经、兴奋大脑以达到增强肌肉力量、加快结直肠运输蠕动的作用。督脉入脑，为阳脉之海，而督脉中的百会穴位于巅顶，针刺该穴具有开窍醒神、升举阳气和宁神定志之功效。有科学研究证实，针刺百会穴可以兴奋大脑皮层的某些部位，徐修竹等[25]经过实验研究证实，有效的针刺可刺激大脑产生广泛的生理效应。针刺八髎穴可达到刺激骶神经的作用，从而调节人体排便反射。在全身和胃肠免疫中肠神经系统内的许多细胞起到的作用都是不可替代的，它可以分泌许多免疫细胞和脑肠肽，针刺可以通过介入脑肠肽与细胞因子，从而参与到神经免疫内分泌的整个系统之中，这一点可能是连接现代医学神经免疫内分泌系统和中医理论中经筋学说的共通点[26]。天枢、中脘、大肠俞都是腰腹部穴位[27]，胃经、任脉“循腹里”,足太阴之络入络肠胃，膀胱经“别入于肛门”，故可循经选取胃经、膀胱经、任脉穴位，支沟穴调整三焦气机、通腑气，是临床上经常用到的针刺治疗便秘的经验选穴。

故治疗慢传输型便秘时具体选穴可为：中髎、下髎、天枢、中脘、气海、关元、大肠俞、脾俞、肾俞、上巨虚、足三里、支沟、百会以及足三阳经筋、任督二脉循行处的阳性反应点。具体辨证时若为气虚、阳虚之证可辅以艾灸关元、命门、三阴交、商丘[28](《针灸大成》中讲“脾虚不便,商丘、三阴交灸三十壮”)。操作手法：天枢、中脘、大肠俞直刺2寸，得气后平补平泻；气海、关元、肾俞直刺1.5寸，脾俞直刺0.5～1寸，得气后施补法；上巨虚、足三里直刺1寸，得气后若为实证施以泻法，若为虚症施以补法；支沟直刺1寸，得气后平补平泻。天枢、中脘、上巨虚等穴可加以2 Hz/100 Hz疏密波电针刺激，研究表明频率上使用2 Hz/100 Hz交替出现的疏密波可刺激内源性内啡肽、脑啡肽、内吗啡肽和强啡肽等神经递质的释放。胃肠道日常维持正常生理性运动状态很大程度有赖于中枢和局部神经递质,尤其是单胺类物质的活性，故电针除可增强针刺对结直肠周围肌肉经筋的刺激外，还可增强胃肠道的蠕动和强力，促进肠道排空。留针20～30 min，1日1次也可隔日1次，视病情轻重而定。同样可在腰骶部进行齐刺、傍刺，加强点、结处气的积聚，以达补气至病所之效。除此之外，针对PFD引起的慢传输型慢性便秘还可在针刺的同时对部分穴位施以温针灸[29]，及在针刺穴位时取2 cm长艾条，将其套在针柄上，从下端点燃，20～30 min。温针灸中脘穴可升清降浊、调理胃肠、健运九州；温针灸关元、脾俞、肾俞等可温补下元、增助脏腑气化之功能；温针灸三阴交可理气活血、通调下元之气机。部分医家[30]认为本病虚证的病机为“气虚而滞”，治疗时应以益气开秘为治则，温针灸既起到了毫针针刺的作用，同时也可以达到灸法的效用，不仅具备了针刺的行气导滞增强肠蠕动的功效，还具备了灸法的扶正益气的功效，有研究表明，温针灸相较于单纯进行毫针针刺，对于治疗气虚而至运化失常类疾病疗效更佳，故对于本病尤为适合。还可同时联合在相关经筋循行部位、腹部肌肉较为丰厚处进行走罐治疗加大对肌肉经筋的刺激，增加肌肉力量，促进结直肠蠕动。选择大肠俞、天枢、支沟、上巨虚等穴位进行穴位埋线也是增强针刺疗效的一种方法，穴位埋线疗法是通过将羊肠线埋入穴位并对穴位持续刺激(相当于持续留针)达到治疗疾病的一种外治方法。其机制是依靠长期持续刺激穴位引发经络的调节作用从而改变人体内分泌及体内的神经体液平衡。羊肠线作为一种异质蛋白,在组织内软化、分解、吸收的过程即可对机体产生良性的刺激效应，其达到的效果相当于将针刺的效用延长并加强，故治疗时也可选用穴位埋线的方法。

3 小结

综上所述，盆底功能障碍性疾病引起的慢性便秘可以通过经筋理论运用针灸疗法以达到调节气机升降、刺激盆底部肌肉神经、改善盆底部结缔组织及解剖组织结构以及肌肉神经的收缩情况、增强结直肠周围肌肉力量、加快结直肠蠕动以达到治疗便秘的目的。运用经筋刺法，通过经筋角度进行针刺治疗，相较于其他方法更可充分的刺激肌肉、改善盆底肌肉的收缩功能。本研究基于盆底部解剖结构、经筋分布、经筋刺法等提出取穴思路和治疗方法，以期为针灸治疗盆底功能障碍性疾病引发的慢性便秘在改善盆底部肌肉神经情况、盆底部解剖组织结构状态，增加排便频次，改善粪便性状，使患者排便难度减轻，缓解伴随症状上提供更好的选择。