员利针联合温针治疗原发性膝骨关节炎临床研究

林 爽，邓梦琪，李子勇，何新芳

(1.广州中医药大学针灸康复临床医学院，广东 广州 510000； 2.佛山市中医院,广东 佛山 528000)

膝关节骨性关节炎(Knee Osteoarthritis，KOA)是一种以膝关节软骨变性和丢失及关节边缘和软骨下骨骨质再生后为特征的慢性关节炎疾病[1]。主要表现为关节肿胀、疼痛和活动障碍等症状，多发于老年人。员利针最早出自《灵枢·九针十二原》曰:“员利针者，大如瞀，且员且锐，中身微大，以取暴气。”本研究对员利针联合温针灸治疗膝关节骨性关节炎的临床疗效进行探析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

62例患者均为2017年2月—2018年2月广东省佛山市中医院针灸科门诊患者，采用随机数字表法随机分为两组。治疗组31例，男11例，女20例; 年龄40～75岁;病程1个月～10年。对照组31例，男14例，女17例;年龄43～75岁;病程2个月～10年。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 病例入组标准

1.2.1 诊断标准 参照中国中医药研究促进会骨科专业委员会与中国中西医结合学会骨伤科专业委员会关节工作委员会制定的《膝骨关节炎中医诊疗专家共识(2015年版)》中有关膝骨性关节炎的诊断标准。

1.2.2 纳入标准 ①无外伤史；②符合膝骨关节炎诊断标准及X线表现在0～Ⅱ级之间，诊断为单侧或双侧膝骨关节炎患者；③年龄40～75岁；④治疗前1个月未接受其他与本病相关治疗的患者；⑤自愿参加整个治疗过程，并签署知情同意书者。

1.2.3 排除标准 已接受其他有关治疗，影响本研究观察指标者;妊娠期及哺乳期妇女;合并有心脑血管、肝、肾等原发疾病及精神病患者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 采用温针灸治疗，工具：均使用一次性无菌针灸针(苏州医疗用品厂有限公司)，直径0.25 mm，针长40 mm。选穴:内膝眼、外膝眼、血海、梁丘、足三里、阳陵泉，以上穴位均为患侧。操作:患者取仰卧位，穴位皮肤常规消毒后，取毫针快速破皮进针，采用平补平泻手法，针下得气后，在穴位皮肤处用硬纸片进行遮挡，以免烫伤，将1.5 cm清艾柱点燃置于针尾，1壮/次，艾柱燃尽后出针。每周治疗3次，共连续治疗4周。

1.3.2 治疗组 在对照组的基础上加用员利针。工具:医院供应室消毒员利针，重庆立新七针医疗器械厂生产，规格为1.4 mm×70 mm。选穴:犊鼻、委中、内膝眼、外膝眼、血海、梁丘、足三里、阳陵泉，以上穴位均为患侧。操作:患者取俯卧位，委中穴皮肤常规消毒后，取员利针垂直皮肤，快速破皮后直刺进针，至针下有落空感后出针，出针以干棉签按压针孔，用输液贴覆盖针口。患者取仰卧位，犊鼻穴皮肤常规消毒后，取员利针垂直皮肤，快速破皮后直刺进针，至针下有落空感后出针，出针以干棉签按压针孔，用输液贴覆盖针口。余穴位温针灸操作同对照组。每周治疗1次，共连续治疗4周。

1.4 观察指标

比较两组患者的临床疗效、膝关节的西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎调查量表(WOMAC)评分以及视觉模拟评分法(VAS)的差异。膝关节WOMAC包括日常活动情况、晨僵、疼痛3个维度，总分为0～100分，分数越高提示病情越严重。VAS评分范围为0～10分，无痛为0分；轻微疼痛，可正常生活和工作为1～3分；中度疼痛，可正常生活，但影响工作为4～6分；重度疼痛，对生活和工作产生影响为7～9分；剧烈疼痛为10分。

1.5 疗效标准

参照《中药新药临床研究指导原则》中KOA的诊疗标准[2]评判临床治疗效果。

1.6 统计学处理

2 结果

2.1 两组治疗后整体疗效比较

对照组总有效率为93.55%,治疗组总有效率为96.77%，两组比较疗效相当(P>0.05)。结果见表2。

表2 两组患者治疗后整体疗效比较 (例)

2.2 两组治疗前、治疗2周后、治疗后膝关节WOMAC总评分、VAS评分比较

治疗前两组膝关节WOMAC总评分、VAS评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗2周后两组膝关节WOMAC总评分和VAS评分均较治疗前改善(P<0.05)，治疗后两组膝关节WOMAC总评分和VAS评分均较治疗前显著改善(P<0.05)，且治疗组膝关节WOMAC总评分较对照组显著降低(P<0.05)。见表3。

2.3 两组治疗前后WOMAC量表各积分比较

治疗前两组疼痛评分、僵硬评分、生活能力评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗2周后两组疼痛评分均较治疗前改善(P<0.05)，且治疗组疼痛评分较对照组显著较低(P<0.05)；两组僵硬评分均较治疗前改善(P<0.05), 但治疗组僵硬评分与对照组无明显差异(P>0.05)；两组日常活动评分均较治疗前改善(P<0.05)，且治疗组日常活动评分较对照组显著降低(P<0.05)。治疗后两组疼痛评分、僵硬评分、日常活动评分均较治疗前改善(P<0.05)，且治疗组3项评分较对照组显著降低(P<0.05)。结果见表4。

表3 两组患者治疗前、治疗2周后、治疗后膝关节WOMAC总评分、VAS评分比较

注：与治疗前比较,*P<0.05;与对照组比较,#P<0.05。

3 讨论

现代医学认为，膝关节骨性关节炎分为原发性和继发性两类，前者目前具体病因不明了，主要考虑与关节受力异常、自由基含量的变化及雌激素水平降低有关，其中雌激素水平的降低是女性发病率高于男性的主要原因[3]。而继发性KOA主要是外伤所致，如韧带拉伤等情况。西医认为膝关节周围组织的变性、破坏、硬化、增生等不利因素的相互叠加，可引起蛋白多糖、基质、细胞因子的异常，导致KOA的进行性加重[4]。王跃辉[5]认为，膝关节在正常的力线作用下处于一种平衡状态，一旦出现异常，膝关节周围的筋结构就会发挥其代偿作用，减轻其负荷，缓解疼痛，但这也会产生相应的代价——膝关节活动受限及变形，更为加重膝骨关节炎的症状。排除外伤等因素，本研究入组患者为原发性膝骨关节炎患者。目前西医治疗主要有非药物治疗、药物治疗及手术治疗三大类，早期症状较轻的患者可通过减重、指导功能训练及物理治疗等减轻疼痛及改善关节活动度。药物治疗以营养软骨、促进损伤修复为主，或者定期注射玻璃酸钠润滑关节，急性期疼痛剧烈时可口服非甾体抗炎药物缓解疼痛，但不宜长期服用，副作用大。人工关节置换是目前认为根治膝骨关节炎唯一有效的方法，但由于价格昂贵，有一定的手术风险，且术后恢复因人而异，故不被患者广泛所接受。

表4 两组患者治疗前、治疗2周后、治疗后膝关节WOMAC各积分比较

注：与治疗前比较，*P<0.05;与对照组比较，#P<0.05。

在中医病名中并无膝关节骨性关节炎这一病名，但从其临床症状的表现上看，可归属为中医“痹证”“筋痹”“骨痹”范畴。《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”其病因病机主要是正气不足，风寒湿邪外袭肌肤，卫表不固，流注于经络关节，阻碍气血的通畅运行，发为痹证。清代沈金鳌《杂病源流犀烛》曰:“筋之所总聚处，则在于膝”[6]，邵俊等[7]认为足三阴三阳经筋能有效地维持膝关节的稳定，若经筋发生病变，则关节稳定性下降，进而引起膝关节软骨的退变，使之从“筋痹”转化到“骨痹”，《素问·痹论》云:“其留连筋骨者痛久”，病程越久，严重影响患者的生活品质，更带来心理疾患，病位愈深，愈发难治。中医治疗KOA的历史悠久，目前以中药治疗、针灸治疗、手法治疗及针刀治疗为主，研究表明中药内服外敷治疗与西药疗效相当或高于其疗效，且具有不良反应小的优点[8]；针灸治疗是中医治疗中重要的组成部分，较其他疗法具有疗效好、痛苦小的优点，有一定的优势。

员利针是古代九针之一，《灵枢·九针论》曰:“六曰员利针,取法于氂针,微大其末,反小其身,令可深内也,长一寸六分,主取痈痹者也。”[9]本研究中所用员利针是依据《黄帝内经》所描述的针形进行极大程度还原的针具,与现有临床报道中的师怀堂圆利针不同，员利针保存其“尖如髦，且员且锐”“微大其末，反小其身”的特点，使之在扎入筋腱时，筋腱纤维张弛有度，被扩张但不至于被损伤撕裂。《灵枢·官针》曰：“病痹气暴发者，取以员利针。”“刺筋上为故，刺分肉间”，筋痹的治疗部位应该在筋上和分肉之间这个层次，而其长“一寸六分”“令可深内”，正好让它可刺入“筋”这一层面、甚至于“骨”这一层面，可见员利针可用治筋、骨痹[10]。《灵枢·杂病第二十六》曰：“膝中痛，取犊鼻，以员利针，发而间之。针大如氂，刺膝无疑。”员利针主要用于针灸穴位或人体的特殊部位，使其产生强烈针刺感觉，同时因其针尖的形状的特殊性，针刺时使局部的肌肉得以扩张，一张一缩，疏通局部痹结，疏通气血，以“通”来达到最终的治疗目的。

黄丰肖等[11]认为员利针利用其特殊的针形，使之在针刺是产生强烈针感，起到通经络、散筋结、调节阴阳、平衡关节上下肌肉力量等作用，其观察员利针合阳和汤治疗膝关节骨性关节炎临床疗效研究中治疗组有效率93.3%。温针灸是目前临床最为多用的治疗方法，通过将针艾相结合的方法，直接刺激病所，通过艾灸的温热效应，温阳扶正、激发经气、温通气血、刺激交感神经、改善血液循环、缓解肌肉痉挛、消除炎性水肿、促进神经功能恢复，从而调整脏腑功能，达到治疗疾病的目的[12]。洪慧子[13]通过触诊结节、团块、条索确定阿是穴，运用员利针针刺治疗膝骨关节炎，对比普通针刺，其在VAS疼痛评分及Lequesne指数评分表中疼痛或不适、步行时痛及日常活动三大部分评分表积分方面均有明显优势(P<0.05)。

王晓玲等[14]认为温针灸可通过缓解肌肉、筋膜痉挛，消除废用性肌萎缩，提高肌力和调整张力，使髌骨内外侧拉力平衡，恢复膝关节的正常生物力学。张永亮等通过温针灸膝骨关节炎大鼠双侧“膝前”运用micro-CT观察关节形态，发现温针灸治疗组膝关节关节形态优于美洛昔康片灌胃组，说明温针灸能改善关节形态及缓解疼痛。

本研究在取穴上经过临床上的反复验证，选取局部重要穴位内外膝眼改善局部气血、柔筋止痛，多气多血之经上的足三里、梁丘两穴补益气血，筋会阳陵泉舒筋通络，血海活血行血，另外治疗组所取犊鼻穴，为内外膝眼连线之中点，即髌韧带上，取员利针“刺筋上”，扩张肌纤维，使挛缩的筋腱得到松弛，从而立即达到缓解疼痛的效果。刺委中打开膝关节的空间，使邪有出路。两组患者在总有效率上虽无明显差异，但在症状、体征的改善上来说有显著性差异，且在总疗程中期(治疗2周后)其疼痛评分及日常生活能力评分有显著差异，员利针针形的特殊性，导致其针刺刺激量大，相较温针这一需要累积效应的治疗来说，员利针治疗具有疗程短、疗效好的优点，两者相结合更能发挥各自的优势，提高疗效。

综上，本研究两种针刺方案均能有效治疗原发性膝骨关节炎，改善患者WOMAC评分和VAS评分，尤其员利针联合温针治疗原发性膝骨关节炎在其短期疗效上更有优势，可为临床提供一定的参考。