针刺单穴治疗原发性痛经临床研究进展

林丽霞，崔向琴，韩雅欣，梁安琦，曾东杰，陈义娇，单利娜，刘步平

(广州中医药大学针灸康复临床医学院，广东 广州 510400)

原发性痛经(Primary dysmenorrhea，PD)约占痛经36.06%[1]，严重影响患者工作和生活质量，约30%患者因此旷工、旷课[2]，然大多数患者选择未求医[3]。目前，该病西医首选非甾体抗炎药、避孕药等治疗[4]，但非甾体抗炎药结合避孕药治疗仍有20%～25%无效且远期疗效差、价格昂贵、副作用多[5]。针刺治疗PD具有疗效确切、无副作用、价格低廉等优势[6-9]，但目前选穴不一。单穴针刺治疗PD能减轻患者痛苦，减少针刺恐惧，节省治疗时间，近年来相关临床应用及机制研究的报道逐渐增多，值得总结推广。

1 文献概况

检索中国知网、中国生物医学文献数据库、维普中文期刊全文数据库、万方数字化期刊群、Embase、PubMed、Cochrane Library中有关针刺单穴治疗PD的临床研究，中文检索词包括原发性痛经、经行腹痛、功能性痛经、针刺、针、电针、毫针、温针、火针、皮肤针、三棱针、皮内针、芒针、头针、眼针、腕踝针、腹针，英文检索词包括dysmenorrhea、primary dysmenorrheal、menstral pain、painful menstruation、acupuncture、needle、acupoint、randomized controlled trial、RCT等，检索时间自建库至2018年10月30日。从检索结果中筛选出针刺单穴治疗PD的临床研究。

共纳入中文临床研究50项，英文临床研究4项。共3764例(治疗组、对照组分别为2186、2578例)。其中约有1/5的研究采用了单盲法、描述了随机隐藏、多中心纳入实验者、Jadad评分达4分或以上；近1/5的研究描述试验过程中试验者的脱落；仅有少数研究为非随机对照试验、未提及随机和随机方法、设置与健康志愿者对比、提及试验者不良反应。

2 机制研究

目前针刺单穴治疗PD作用机制研究的文献较多，主要集中在针刺可刺激宫体、宫颈与脊髓重叠的神经节段、调节内分泌代谢缓解子宫痉挛、刺激中枢神经网络、改善子宫微循环、激活痛调域系统、调节神经-内分泌-免疫网。但Shi GX等[10]发现单刺三阴交治疗PD的即刻镇痛作用可能与前列腺素水平无关，刘学莲等推断可能[11-12]与改善子宫微循环障碍、加快子宫血流速度有关。张青[13]发现针刺三阴交可以缓解PD患者的疼痛，可改变躯体运动感觉中枢和边缘系统与海马rs-fc，可能与针刺治疗PD的中枢机制有关。张琪[14]在针刺治疗PD前后扫描fMRI，发现前扣带回、前额叶皮质区域及丘脑的脑功能活动变化可能是针刺三阴交治疗PD的主要中枢机制。李慧[15]、罗霄[16]发现针刺三阴交治疗PD的镇痛效果可能是通过多个功能脑区相互作用而实现。陈香竹[17]通过PET-CT扫描PD患者颅脑发现：针刺三阴交后，PD患者部分脑区葡萄糖代谢增高；针刺三阴交治疗PD缓解疼痛可能与颠上回、额上回、颠中回、中央颞区模前叶相关脑区相关。中医主张思内揣外，认为内脏在体表有相对反应点。佘延芬等[18]发现PD患者三阴交的电阻值失衡现象较正常人明显，推测三阴交是PD患者的体表反应点之一。辛思源等[19]发现电针三阴交对前位子宫痛经及伴随症状的缓解有相对特异性效应，但电针三阴交治疗寒湿凝滞型PD的效应与子宫位置无关[20]，提示探讨针刺单穴治疗PD的作用机制应注意中医辨证分型。

针刺单穴治疗PD的机制，主要进行了前列腺水平、子宫微循环、中枢神经系统、葡萄糖代谢、三阴交穴的电阻值、子宫位置与痛经关系等方面的研究，但研究深度不够、相应机理欠完善、高质量文献较少。且针刺单穴治疗PD的脏腑经络理论方面的研究罕见，今后尚需开展大样本、多中心、随机对照试验证实。

3 临床效应

3.1 三阴交穴

中医基础理论认为三阴交为肝、脾、肾三经交会，胞宫与此三藏均有关；足三阴经与任脉交会，任脉起于胞宫，三阴交为足三阴经的交会穴与胞宫有着密切的联系。针刺三阴交可活血调经、通调气血，故有镇痛作用。此外，古代现代均有大量文献记载三阴交为治疗PD的经验穴，临床上采用多元化研究手段。常用的干预措施有体针、电针、电浮针等，通过与药物、随意点、假针刺、其他单穴及三阴交与其他穴组合的随机对照试验观察有效率、VAS、CMSS、SF-MPQ、头颅fMRI、子宫动脉血流、PET-CT、激素水平变化等展开研究。

3.1.1 体针 体针是临床针刺治疗中最常用的方法之一。韩莹等通过展开3项研究分别将PD患者随机分为三阴交组、随意点组[21]；针刺三阴交组、三阴交假针刺组、针刺随意点组、针刺十七椎组[22]；针刺组、假针刺组[23]。结果3项试验均发现针刺单穴三阴交治疗PD可改善VAS、CMSS评分，有较好的镇痛效果，其中1项研究证实针刺三阴交与十七椎均有确切的镇痛作用，且针刺三阴交治疗PD镇痛效果优于十七椎。三阴交作为单穴治疗PD有效。孙铭声等[24]发现对PD患者针刺三阴交及针刺三阴交、关元均有镇痛效应，说明临床单针三阴交或选取三阴交协同关元治疗PD亦获效甚佳。与药物对比，Sriprasert I等[25]发现针刺三阴交是治疗中重度PD有效的方法，其疗效与口服避孕药相当，且副作用小，提示针刺三阴交对不同程度的PD均获效。

有研究认为单刺三阴交治疗PD镇痛作用优于单刺十七椎，也有研究认为单刺三阴交、地机、十七椎治疗PD均可即刻止痛[20]，但单刺十七椎效果优于单刺三阴交和单刺地机，单刺三阴交与单刺地机疗效相似。

3.1.2 电针 Ma YX等[26]通过前瞻性随机对照试验发现相对悬钟和非经穴，电针三阴交具有即刻镇痛效应，并可缓解痛经和减轻症状。宋佳杉等[27]通过多中心研究三阴交、悬钟、非穴的累积镇痛效应发现针刺三阴交对PD患者的累积镇痛效应优于悬钟穴、非穴。

3.1.3 电浮针 职良喜[28]通过将PD患者随机分为电浮针组、浮针组和药物组，针刺两组均取三阴交穴。发现电浮针刺激三阴交对PD的镇痛作用临床疗效显著优于药物组。

综上所述，体针、电针、电浮针针刺三阴交均对PD患者具有镇痛作用，有研究认为针刺三阴交镇痛效果优于十七椎，但也有研究结果相反；电针治疗PD具有累积镇痛效应；针刺治疗PD可能与多个功能脑区有关，尚需大样本、多中心、随机对照试验证实；单刺三阴交与单刺地机疗效相当；单刺三阴交可治疗PD，对不同程度痛经患者均可获效，三阴交协同关元也可治疗PD。

3.2 十七椎穴

十七椎位于第5腰椎棘突下，虽为经外奇穴但属于督脉。中医经脉理论认为督脉为“阳脉之海”，总督一身阳气，具有散寒祛湿、通阳行气的作用，且督脉起于胞中，十七椎位于腰骶部与胞宫相近，针刺可起到局部治疗作用。西医解剖学上，十七椎穴浅层有神经分支支配子宫平滑肌，故针刺该穴可缓解子宫平滑肌痉挛而达到镇痛的作用。临床上，多从十七椎单穴与十七椎等多穴对比探讨治疗PD的临床疗效、选取十七椎单刺探讨针刺治疗PD的最佳介入时机和留针时间。

3.2.1 单穴与多穴对比 通过针刺十七椎治疗PD患者,杜冬青等[29]发现十七椎是治疗PD的有效穴位，可于经前单用十七椎穴治疗PD；张磊等[30]发现针刺十七椎治疗PD具有累积镇痛效应。较多研究对比针刺单穴(十七椎)与多穴(十七椎、次髎、地机、三阴交)的临床疗效：陈少宗等[31-32]发现两组均对PD患者有明显的即时止痛作用，但留针后期多穴组的即时止痛作用明显优于单穴组，且针刺多穴组的即时止痛作用在多个时点明显优于单穴组[33]，因此认为恰当配穴可提高临床疗效。也有研究发现疼痛时针刺两组穴位均对中度PD患者有镇痛效应，针刺治疗中度PD可单取十七椎[34-35]；秦燕等[36]发现针刺十七椎及多穴均对PD患者有镇痛效应，针刺治疗PD即刻镇痛可单取十七椎穴；但马玉侠等[37]发现针刺单穴和多穴治疗PD均有较好疗效且效果相当，可单纯针刺十七椎治疗PD。

综上，有研究认为针刺单穴十七椎疗效与针刺十七椎等多穴疗效相当，可单取十七椎治疗不同疼痛程度的PD患者，但也有患者认为多穴干预疗效明显优于单穴。Ma XY等[38]通过大样本、多中心、随机对照研究，发现多穴组经前针刺改善痛经症状效果较单穴组好，疼痛即刻单刺十七椎疗效较好，可单刺十七椎治疗PD。

3.2.2 介入时机 于岩瀑等[39]发现经前与疼痛即刻针刺十七椎均对PD有疗效，经前针刺疗效较好。张晓宁[40]也发现经前与疼痛时针刺十七椎穴均可显著改善PD患者疼痛的性质，但疼痛时效果优于经前针刺。也有研究发现经前与疼痛即刻针刺十七椎治疗PD均有显著疗效，但不同介入时机疗效无显著性差异[41-42]。

综上，经前与疼痛即刻单刺十七椎均有疗效，但二者的临床疗效优劣现有研究尚无统一定论。

3.2.3 留针时间 柳春梅等发现单刺十七椎对PD患者的即刻止痛作用留针30 min优于留针20 min[43]；也可改善不同性质、不同程度的疼痛，且留针30 min优于留针20 min[44]。郭之平[45]发现针刺十七椎治疗PD有明显的镇痛效应，疼痛时针刺十七椎留针30 min优于留针20 min。陈少宗等[46]也发现单刺十七椎留针30 min的止痛效果优于留针短于30 min，单刺十七椎及针刺十七椎等多个穴位，留针时间均不宜短于30 min[33]。

综上，针刺十七椎治疗PD患者留针30 min疗效优于留针20 min。

3.3 其他穴

针刺治疗PD的相关临床文献显示，除单刺三阴交、十七椎取得较好疗效外，单刺关元、次髎、地机、董氏门金穴、董氏妇科穴、急脉、子宫、血海治疗PD也取得较好的疗效，但部分穴尚缺乏高质量的随机对照试验，仅停留在临床经验治疗阶段。

范楠楠[47]发现疼痛时针刺多穴组(关元、三阴交)疗效优于单穴组(关元)，推测关元、三阴交在治疗PD中可能具有协同作用。也有研究比较针刺关元与十七椎对PD的疗效，结果针刺十七椎效果优于关元[48-49]。以上3项研究均发现针刺能有效缓解PD的疼痛症状和整体不适感，降低疼痛程度。杜以君[50]发现分别单刺次髎、关元、十七椎、三阴交均可明显止痛；其中单刺次髎即刻镇痛效果最显著；单刺关元的持续镇痛效应优于其他三穴；但四穴均在起针后出现疼痛反复。黎家明[51]发现电针次髎治疗PD的疗效明显优于口服芬必得。孔熠等[52]也发现次髎即时针刺镇痛效果优于关元。韩媛媛等[53]发现疼痛时针刺地机及地机、关元均可有效治疗PD，但针刺地机、关元疗效优于单刺地机，因此认为针刺地机、关元治疗PD时可能具有协同作用。李蔚江等[54]发现单穴针刺和推拿刺激脾经郄穴地机均有较好疗效，说明地机的穴位特性与止痛疗效相关，不同治疗方法间止痛效果无差异。秘媛媛[55]发现针刺董氏门金穴治疗PD临床疗效显著。厉平江等[56]发现针刺董氏妇科穴取得较好疗效。胡文[57]通过治疗PD患者发现针刺急脉穴疗效优于针刺三阴交、血海、气海穴组。董国娟等[58]通过针刺子宫穴(经外奇穴)治疗PD患者，发现针刺子宫穴治疗PD疗效明显。吴玉辉等[59]通过针刺血海治疗PD患者收到显著疗效(总有效率96.26%)。

4 讨论

学者们对单刺三阴交、十七椎的临床研究最多，相关临床研究不仅关注比较不同穴位、不同针刺干预方法的镇痛效应。单刺十七椎疗效优于关元，但单刺关元的持续镇痛效应优于单刺十七椎、三阴交、次髎。有研究认为针刺单穴十七椎与针刺十七椎等多穴疗效相当，可单取十七椎治疗不同疼痛程度的PD患者，但也有患者认为多穴干预疗效明显优于单穴。陈少宗等[60]则认为适当配穴是必要的，但并非取穴越多越好。不同穴位之间的配伍并非全是协同效应，有些配伍也极有可能产生拮抗作用。体针、电针、电浮针针刺三阴交均对PD患者具有镇痛作用，电针治疗PD具有累积镇痛效应。

还进行了针刺单穴治疗不同证型、不同疼痛程度PD患者的镇痛效应方面的研究。单刺三阴交对寒湿凝滞、寒凝血瘀型的PD患者疗效较好，其他证型可能尚缺乏相应的临床随机对照试验。针刺十七椎及针刺十七椎等多个穴(三阴交、次髎、地机、十七椎)对轻中重度PD患者均有较好的疗效。

针对针刺介入的时机及留针时间的研究，单穴针刺十七椎治疗PD的介入时机，有研究认为经前针刺干预疗效好，也有认为疼痛时针刺效果好，更有认为不同针刺时机疗效无显著差异。相关文献均表明针刺十七椎治疗PD患者留针30 min疗效优于留针20 min，针刺作用的强度或大小是有一定限度的，并非留针时间越长针刺作用越好，但对重度PD患者适当延长留针时间[61]。传统针灸理论认为得气是针刺获效的关键，但也有研究发现发现直刺得气和平刺不得气针刺三阴交均对寒湿凝滞型PD患者有一定的即刻镇痛效应，在降低痛经程度上两组之间无显著差异[62]。

总之，针刺单穴治疗PD临床疗效确切、临床报导较多，但部分结论相互矛盾，研究深度不足，机理研究不够完善。可能与针刺临床操作复杂、不易设盲、不易进行高质量临床研究有关。故今后仍需大样本、多中心的临床随机对照试验，进行单穴针刺治疗PD的作用机理、选穴、介入时机、留针时间、治疗频率等方面的研究。