CEREC嵌体与复合树脂嵌体修复儿童第一恒磨牙的临床疗效对比

胡加凤 傅 露 王 辉

第一恒磨牙6岁左右时开始萌出，常因儿童口腔卫生较差、饮食习惯偏甜及点隙窝沟较深等因素，使得第一恒磨牙的患龋率较高。随着第一恒磨牙龋损的进展，常常引起牙体组织的缺损，复合树脂充填术为修复牙体缺损的主要方法，被广泛应用于临床。但复合树脂在固化时存在聚合收缩的现象，充填治疗术后易出现微渗漏进而产生继发龋[1]，此外树脂的耐磨性较差，容易引起咬合面的磨耗甚至牙尖变形等一系列问题。近年来，随着材料学以及治疗手段的快速发展，嵌体在牙体缺损的修复治疗中显示出良好的效果，已有研究[3]表明CAD/CAM全瓷嵌体应用于成人恒牙Ⅱ类洞的修复效果优于复合树脂充填乃至复合树脂嵌体（composite resin inlay，CRI）修复，但尚未有应用于儿童第一恒磨牙的报导。本研究主要探究CEREC嵌体以及复合树脂嵌体用于儿童第一恒磨牙的临床疗效。

材料和方法

1.病例选择

选择2015年7月至2016年7月就诊于我院儿童牙科10到13岁的患儿78例（男45例，女33例），共97颗牙体大面积缺损的第一恒磨牙（上颌第一恒磨牙43颗，下颌第一恒磨牙54颗）作为研究对象，所有研究对象均为Ⅱ类洞，且已进行完善的牙髓治疗。告知患儿家长本研究的目的和过程，在获得知情同意后，随机分组：CEREC嵌体组（实验组）48颗以及CRI组（对照组）49颗。

纳入标准：①患牙剩余牙壁连续且≥1/2牙冠周长，缺损未及龈下，剩余的牙体组织具有足够的抗力；②患牙不松动、牙周组织健康；③口腔卫生状况良好。

排除标准：①X线片示患牙根尖周有异常影像；②患儿咬合紧或者存在夜磨牙；③患儿不能配合。

2.主要材料

间接树脂修复系统（Bisco公司，美国），CEREC AC椅旁操作系统（SIRONA，德国），CEREC Blocs瓷块（SIRONA，德国），光固化氢氧化钙（3M公司，美国），树脂粘接剂（Kuraray公司，美国），9.5%HF（Bisco公司，美国），RelyXTMUltimate（3M公司，美国），ScotchbondTMUniversal Adhesive（3M 公司，美国）。

3.方法

实验组 牙体预备：牙髓治疗后，橡皮障隔离患牙并按照嵌体的预备原则制备、修整洞形；比色：比色前清洁患牙，使用CEREC比色板于自然光下进行比色；数字印模制取：使用CEREC Omnicam口内扫描仪采集患牙、邻牙以及对合牙的表面数据；嵌体制作：利用CEREC AC自带软件对口扫数据进行自动建模，随后进行嵌体设计，并将设计结果输出到CAM终端，完成嵌体的切削；试戴与粘接：患儿口内试戴，检查嵌体就位良好、边缘密合后，75%乙醇消毒窝洞，9.5%HF处理嵌体表面，使用RelyXTMUltimate与ScotchbondTMUniversal Adhesive进行粘接，调整咬合后行抛光处理。

对照组 牙体预备：过程同实验组；比色：比色前清洁换牙，于自然光下使用Vita32色比色板比色；翻制石膏模型：制取硅橡胶阴模后灌注超硬石膏模型；嵌体制作：将比色结果与石膏模型送技工室完成树脂嵌体的制作；试戴与粘接：75%乙醇消毒窝洞，树脂粘接剂行永久粘固，调整咬合，抛光。

两组均于术后第3、6和12个月复查，期间如出现任何不适，嘱及时就诊。以上操作由两名医生进行，两名医生经标准一致性检验合格（Kappa值为0.86）。过程采用单盲（对患儿及其家长实施盲法）并由专人负责记录患者的各项信息。

4.临床效果评价标准

改良USPHS标准：①A级：修复体在位；咬合面无明显磨耗；表面无折裂；边缘密合无着色；无继发龋（符合以上各项时评价为A级）。②B级：修复体脱落；修复体表面轻微磨耗；表面可见裂纹；探针可触及修复体边缘肩台但不能触及基底；边缘可见着色但未向髓方渗透；有继发龋（存在以上情况之一者评价为B级）。③C级：修复体磨耗严重；边缘有裂隙且探针可探及基底；边缘着色并向髓方渗透（存在以上情况之一者评价为C级）。

评价为A级时视为修复成功，B、C级时视为修复失败。临床效果评价由未参与本试验操作的两名医生分别于术后第3、6和12个月对修复体进行临床检查和评估，两名医生经标准一致性检验合格（Kappa值为0.83）。

5.统计学方法

采用SPSS21.0软件进行相关数据统计分析，率（%）的比较采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

实验组与对照组术后一年随访率分别为95.83%和93.88%。

术后3个月复查：实验组全部病例临床检查结果均为修复成功。对照组出现1例修复体边缘着色情况，两组在边缘着色方面，差异不具有统计学意义。（χ2＝0.99；P＝0.32）

术后6个月复查：实验组全部病例临床检查结果均为修复成功。对照组出现2例修复体磨耗、1例修复体边缘可卡住探针和2例修复体边缘着色，两组在修复体磨耗、修复体边缘密合度以及修复体边缘着色方面，差异不具有统计学意义。（χ2＝2.00，0.99，3.03；P＝0.16，0.32，0.08）

术后12个月复查：实验组出现2例修复体折裂。对照组出现2例修复体磨耗、1例修复体边缘可探入和1例修复体边缘继发龋。在修复体磨耗方面，实验组的临床疗效优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；在修复体折裂、边缘密合度以及继发龋方面，差异不具有统计学意义。（χ2＝4.18，2.04，2.04，1.01；P＝0.04，0.15，0.15，0.31）见表 1。

表1 术后两组复查临床检查情况

两组术后修复效果在第3个月时，差异不具有统计学意义（P＞0.05）；术后第6个月和12个月时，实验组的修复效果优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表 2

表2 术后两组临床疗效比较

讨 论

10到12岁是乳恒牙侧方牙群替换的重要时期，也是牙颌系统发育的关键期。在乳恒牙替换的过程中，第一恒磨牙最先萌出，是支持颌间高度以及维持牙弓长度的重要支柱[4]。因此，尽早修复混合牙列期第一恒磨牙的牙体缺损非常重要，这对于儿童发挥良好的咀嚼功能、防止邻牙移位、对牙合牙伸长以及建合平衡都具有重要的意义。

在牙体缺损修复中，复合树脂充填因其良好的美观性能已经基本代替了银汞充填，但树脂材料的耐磨性能较差，树脂充填治疗在操作时无法良好地恢复患牙咬合面与邻接面的外形，并且存在固化收缩的现象，进而导致食物嵌塞、充填体边缘微渗漏等现象的发生，使得其远期修复效果并不理想。复合树脂嵌体在继承了树脂材料美观性能的同时，可以正确恢复患牙的咬合及邻接关系，并能有效地维持牙弓的形态，且边缘密封性优于树脂直接充填[5]，在修复牙体大面积缺损时显示出较好的效果[6]。

近年来，随着电子技术、自动化加工和计算机图像识别等的快速发展，CAD/CAM技术被广泛的引入医学领域。在口腔医学方面，CAD/CAM技术通过对瓷块等材料的自动化切削，可以加工出包括贴面、嵌体以及全冠在内的多种修复体。其中CEREC AC椅旁操作系统是应用较为成熟的CAD/CAM系统，具有制作快速、精准，个性化程度高[7]等特点，临床使用中能够明显缩短治疗周期，并能有助于提高修复的成功率[8]。CAD/CAM系统切削时所用到的瓷块具有良好的生物相容性，对牙髓以及口腔内其它组织的刺激性小，且耐磨性能良好，美观性能高，与牙体组织的密合程度高，能够有效的减少微渗漏的发生[9]。相较于树脂嵌体修复系统，CEREC AC椅旁操作系统在取模过程中采用的是CEREC Omnicam口内光学扫描，同口内传统印模制取相比，口内数字印模在操作时更加方便、快捷、实时与灵活，并且无需使用印模材料，避免了传统制取印模时患者容易出现恶心、呕吐以及对材料过敏等情况的发生，提高了治疗过程中的舒适度。口内传统印模技术在操作过程中包括临床印模制取、灌注石膏模型两个步骤，上述步骤在操作时均可能产生误差，容易出现印模变形和模型缺损等情况，从而影响模型最终的精度。而口内扫描则可将操作流程简化为一步，且误差仅来源于扫描误差，能够大大提高误差的可控性[10]。目前，口内数字化印模的精度可达20μm，能够满足口腔固定修复的基本要求，其精度甚至高于传统印模以及口外模型扫描的精度[11]。

董丽平[3]等对226颗成人恒牙Ⅱ洞分别进行了CAD/CAM全瓷嵌体和复合树脂嵌修复治疗，随访18个月后，分析得出在后牙Ⅱ洞缺损的修复治疗中，CAD/CAM全瓷嵌体的效果优于复合树脂嵌体。本实验选取儿童第一恒磨牙作为研究对象，探究CEREC嵌体和树脂嵌体用于儿童第一恒磨牙Ⅱ类洞的修复效果。结果显示，术后第12个月时，4例修复体磨耗、2例修复体边缘密和度差、3例修复体边缘着色以及1例继发龋均出现在复合树脂嵌体组，这可能是由于树脂材料本身的耐磨性差，以及复合树脂嵌体在模型上制作时仍无法完全消除自身体积收缩的特点所致，同时嵌体粘接时，其粘接层的厚度较CEREC嵌体组的大，使得粘接层在固化时也产生了较大的聚合收缩，这进一步增加了修复体边缘微渗漏的程度，使得复合树脂嵌体组在远期修复效果上（术后6、12个月后）不及CEREC嵌体组。然而，本研究中2例修复体折裂均出现在CEREC嵌体组，这与董丽平[3]等人的研究结果相近，且折裂部位均发生在鸠尾的峡部，这可能是因为鸠尾峡部的应力较为集中。有研究[12]显示，树脂嵌体较全瓷嵌体的抗折裂性能强。较全瓷材料而言，树脂材料的弹性模量与牙本质更为接近[13]，在承受较大咀嚼力时能够减少修复体折裂的发生以及对合牙的磨损。但CEREC嵌体费用较高，单次操作时间较长，对患儿的配合性要求高，在嵌体使用过程中也应避免咀嚼硬物。然而就远期修复效果而言，CEREC全瓷嵌体能够有效减少修复体边缘着色、微渗漏以及继发龋发生，这与王玉栋等[9]研究结果相一致，值得在临床治疗中使用。本实验也将会继续对上述患儿进行随访，进一步观察对比CEREC嵌体与复合树脂嵌体对修复儿童第一恒磨牙Ⅱ类洞远期疗效。