利用反角微创涡轮机和平行两次截冠法拔除水平阻生齿的临床应用

李俊杰

以前拔除水平阻生齿采用劈凿和牙挺增隙的方法，给患者带来较大伤害如术后出血较多，术后疼痛剧烈，术后创口感染、临牙损伤、下颌骨损伤等[1]。随之产生心理恐惧从而导致延误治疗时机造成更大伤害[2]。近年随着微创反角涡轮机的使用，微创拔牙术兴起，更快捷的手术，更小的损伤，更轻微的术后反应成为口腔外科医生的不断追求[3]。目前临床上常用横切法一次截冠配合增宽间隙来拔除水平低位阻生齿[4]。本研究在近年广泛使用的微创截冠法的基础上进行改进[5]，并与之进行比较，观察其手术时间，术后反应等，现报道如下。

资料和方法

1.一般资料：选择2014年10月至2017年3月我院我科前来就诊，要求拔出下颌阻生齿且摄片确认为水平阻生或接近水平阻生的患者，并且符合拔牙适应症。病例共计40例，其中男性27例，女性13例，年龄19～47岁，平均年龄为26岁，均为低位或中低位。随机分成2组，实验组和对照组均为20例。两组患者性别及年龄差别不具备统计学意义，符合可比性。

2.方法：患者就诊并确认拔除患牙后，术前行X光摄片检查智齿位置，局部牙槽骨情况（与神经管的位置），仔细询问患者全身情况，必要时测量血压，脉搏，确认身体情况符合耐受拔牙手术。签署阻生齿拔除知情同意书。实验组使用微创平行两次截冠法进行拔牙手术，对照组采用常规微创截冠法进行拔牙手术。

（1）拔牙前准备工作：患者平卧，采用阿替卡因肾上腺素注射液1.5ml行下齿槽神经、舌神经、颊神经阻滞麻醉，0.2ml行阻生齿位置浸润麻醉。待麻醉成功后，常规术区消毒，分离牙龈，必要时配合第二磨牙远中颊侧翻瓣及第二磨牙远中牙槽嵴延长切口显露术区及部分拔除牙。

（2）平行两次截冠法（实验组），首先利用反角涡轮手机配合长柄裂钻于阻生齿颈部，在不触碰第二磨牙前提下尽量偏向近中，尽可能垂直或接近垂直于颌平面，做颊舌向切口，应在磨切过程中反复确认磨切范围是否安全至基本切断。采用常规牙挺插入第一切口，旋转挺断，将第一切口近中部分与该牙分离后，将牙挺插入阻生齿颊侧骨牙分界处尽量挺松第一切口远中牙体部分，使之与牙槽骨分离开（不需要脱位，挺至颊侧与牙槽窝有间隙即可），再位于据第一切口远中方向1.5mm～2.5mm处平行于第一切口再做一切口，注意事项与第一切口相同，磨切至基本切断患牙，至此切口完成，再将牙挺插入第二切口旋转挺断使第二切口近中部分与牙分离，先取出第一和第二切口之间部分后，再取出原第一切口近中部分，最后沿颊侧骨牙分界线挺松取出远中即牙根部分，仔细检查拔牙窝后严密缝合创口，棉卷压迫止血，术后配合抗炎治疗，见图1～3。

图1 术前X线片

图2 平行两次截冠

图3 拔出的患牙

（3）常规微创阻生齿拔除截冠术（对照组），首先用反角涡轮手机配合长柄裂钻沿第二磨牙远中不触及第二磨牙，尽量偏向近中，做牙冠切口，至基本切断牙冠，牙挺挺断后，如不能顺利取出近中冠，配合附加切口磨切游离近中冠，最终完全取出近中部分后，挺松远中部分牙体后拔出。仔细检查拔牙窝后严密缝合创口，棉卷压迫止血，术后配合抗炎治疗。

3.手术评价指标

手术时间计算：从麻醉成功后开始操作时计时，至患者手术创口处理完毕截止。

手术耐受程度评分：分为3个等级。

3分：可耐受，手术未带来明显恐惧感觉，整个手术过程较轻松。2分：基本可以耐受，手术感觉有些恐惧，手术操作感觉不适。1分：接近忍耐极限，手术操作感觉非常恐怖，手术过程非常痛苦。

术后反应：患者术后均备有止痛药物，抗生素预防术后创口感染常规服用。术后三天电话回访患者术后反应等级为0～5分。

0分：肿胀明显，疼痛剧烈，伴全身症状，根本无法忍受，外院追加治疗。1分：术后肿胀，疼痛明显，口服止疼药无效，需卧床休息，影响生活工作，但不需追加治疗。2分：术后肿胀，疼痛较明显口服止疼药效果不佳对生活有影响，不能正常工作，但无需追加治疗。3分：有明显疼痛，可有肿胀，需口服止疼药止疼，不影响工作。4分：有疼痛但不剧烈，可有轻微肿胀，口服止疼药后正常，对生活工作无影响。5分：基本无明显不适，轻微疼痛，无需止疼药，对生活工作无影响。

4.统计学方法：采用spss11.5统计分析软件，对手术时间、手术耐受等级、术后反应患者评分等指标进行卡方检验，比较实验组与对照组治疗效果，结果以P＜0.05为差异具有统计学意义。

结 果

1.手术时间：实验组手术时间＜10min的4例，10min～15min者 7例，15min～25min为 8例，＞25min者1例。对照组则分别为1例，1例，11例，7例。经运算得出，χ2＝10.918，P＜0.05，两种手术方法的时间差异具有统计学意义，实验组用时明显少于对照组，结果见表1。

2.手术耐受程度评分：实验组：3分17例，2分2例，1分1例。对照组3分9例、2分8例，1分3例。计算得出，χ2＝6.842，P＜0.05，两种手术方法的耐受程度评分差异具有统计学意义，实验组耐受程度优于对照组，结果见表2。

3.术后反应评分：实验组0分0例，1分1例，2分1例，3分9例，4分8例，5分1例。对照组0分2例，1分4例，2分6例，3分6例，4分2例，5分0例。分析结果显示，χ2＝11.710，P＜0.05，两种手术方法的术后反应评分差异具有统计学意义，实验组术后反应状况优于对照组，结果见表3。

表1 实验组与对照组手术时间比较结果

表2 实验组与对照组手术耐受程度比较结果

表3 实验组与对照组术后反应比较结果

讨 论

近年来随着反角涡轮机的应用带动微创拔牙术的兴起，反角微创涡轮机又称高速反角涡轮牙钻，其特点是钻头与手柄的角度较之普通涡轮手机大，可以更好的深入后牙进行操作。常规微创截冠拔牙利用反角手机横切法一次截冠配合增隙，能有效分割牙齿，从而去除阻力，拔除阻生齿，微创拔牙技术也是在这样的环境下应运而生[6]。

临床造操作中我们发现常规微创截冠拔牙利用反角手机横切法一次截冠配合增隙拔除邻接紧密的水平阻生齿在某些特定的情况下，如阻生齿与第二磨牙邻接非常紧密空间狭小时有一定的弊端，在经过横向切冠增隙后仍然很难在有限的狭小空间内顺利取出水平阻生部分的牙冠，需要再次从不同的方向多次分割，增大了损伤牙槽窝内壁的几率。并且由于水平阻生齿与第二磨牙邻接紧密，也容易存在去除阻力后剩余部分脱位所需要的横向空间不足，远中骨阻力较大影响垂直方向移动，脱位后可前后移动但无法拔除，需再次分割，且由于剩余部分已脱位切割时不好固定，容易造成软硬组织损伤[7]。微创平行两次截冠法主要切割范围局限在牙齿内部，在未脱位和半脱位的情况下进行分割，分割成功后取出中间部分再分别拔除两头，在拔除空间上可以在近乎无创情况下比较容易获取到最大有效空间，尽可能的保持原有牙槽窝形态[8]，但是此种方法也有不足，如对于第二次切割位置的选择需要医师有着丰富的经验要求，不仅要准确的完全切割分离牙冠，而且尽量不涉及牙根部分，因为如牙根形态是分叉根则会造成不必要的牙槽骨损伤，增加拔牙难度和操作时间。并且在第二次分割前应先微微挺松牙根部分，否则分割后取出前、中部分后，拔除牙根部分时较难找到牙挺进入的间隙和着力点，在此种情况下往往需要锤凿牙挺挺入间隙，反而增大患者痛苦。因此临床上具体选择哪种方法取决于完善的术前检查，以及医师对拔牙难度的预判断和丰富的临床经验。

综上所述，利用反角涡轮机配合平行两次截冠法拔除水平阻生齿相较常规的微创截冠拔牙方法可以在一定程度上减轻术后反应，减少挺凿次数，缩短手术时间，为微创拔牙术的“精细操作”提供参考依据。