两种流动树脂用于年轻恒前牙断冠再接的临床观察

赵增波 王惠敏 陈志宇 杨新光 赵彩云 吕炳建

年轻恒前牙牙冠折断是儿童口腔门诊比较常见的临床疾病，7～12岁是牙外伤的高发年龄，占22.8%[1]；其中上颌前牙冠折约占全部前牙外伤的97.1%[2]。传统的治疗方法是利用复合树脂直接堆塑成型，成年后再行桩核冠修复。复合树脂直接修复往往存在外形、颜色等美观方面的缺陷，且不利于发音与咀嚼功能。断冠再接术最早出现于上世纪80年代，但受当时材料与技术的局限，临床治疗效果并不理想，脱落率较高，随着牙釉质、牙本质粘接技术的发展和牙科树脂材料的更新，断冠粘接技术的成功率已经大幅提高，Cavalleri等[3]临床研究报道，5年断冠再接保存率为90%。断冠粘接技术已成为可靠的临床技术，但仍存在粘接处接缝明显，边缘微渗漏脱矿等问题。Beautifil Flow Plus F03作为一种新型的含氟流动树脂，具有长期防龋的性能。本研究应用传统流动树脂与含氟流动树脂进行断冠再接，随访3年对它们的临床疗效进行比较。

资料和方法

一、研究对象

从2011年1月～2013年1月就诊于我院儿童口腔科门诊患儿中，选取因外伤导致年轻恒前牙冠折的患儿42例，共计48颗患牙。其中男 27例、女15例，年龄8～10岁；上颌中切牙41颗，上颌侧切牙7颗。纳入标准：牙冠折断线龈端断缘位于颈1/3以上；X线片显示无根折影像、无牙槽突骨折。排除标准：冠折端至龈下，牙根折断，合并颌骨骨折，不能定期随访复查者。

二、临床分组

按照患儿就诊顺序，使用随机数字表将年轻恒前牙冠折的48颗患牙分为A组和B组，其中A组中切牙21颗、侧切牙3颗；B组中切牙20颗、侧切牙4颗。

三、材料与仪器

3MTMESPETMFiltekTMZ350 XT流动树脂（美国3M ESPS公司）；Beautifil Flow Plus F03流动树脂（日本 松风公司）；35%磷酸酸蚀剂（德国 GLUMA公司）；A dper Sing Bond2粘接剂（美国3M ESPS公司）；光固化机（法国 MiNi L.E.D）；碧兰麻醉剂（法国，赛特力公司）。

四、治疗方法

1.对牙冠两端断面的处理：将牙冠两端断面污物去除，用清水冲洗干净，检查断端是否吻合，修整边缘，制备釉质斜面，在断冠两端牙本质制备凹槽。未露髓者对患牙断面间接盖髓，对应断端制备相应凹槽；露髓者根据牙髓状况进行活髓切断术或根尖诱导成形术。

2.断冠粘接方法：断冠两端的牙体折断面涂布一薄层GLUMA 35%磷酸凝胶酸蚀，静置15s，加压水雾冲洗10s，轻吹去多余水份，但不要过于干燥，保持牙齿湿润；用小毛刷在断冠两端的牙体折断面涂布A dper Sing Bond2粘接剂，吹匀，光照10s。

A组（对照组）24颗 在断冠两端的牙体折断面上涂布薄层3MTMESPETMFiltekTMZ350 XT流动树脂，断冠加压准确复位，用探针去除多余流动树脂，唇舌面各光照20s；调磨、抛光。

B组（实验组）24颗 在断冠两端的牙体折断面上涂布薄层Beautifil Flow Plus F03流动树脂，断冠加压准确复位，用探针去除多余流动树脂，唇舌面各光照 20s；调磨、抛光。如图（1～7）。

图1 术前口内像

图2 断冠折断片

图3 断冠粘接后 唇面观

图4 断冠粘接后 腭侧观

图5 治疗前X线影像图

图6 治疗后X线影像图

图7 1年后X线影像图

五、术后医嘱

断冠再接术治疗后的牙齿只是为了恢复前牙的美观，保护牙髓，促进牙根继续发育的目的。嘱患儿不能用治疗后牙齿咬物，定期随访复查。

六、随访复查

术后3个月，6个月，1年，2年，3年复查。

七、结果判断

在随访复查期间内，以临床断冠再接术治疗后的牙冠保存率作为成功与否的结果判定标准。

八、统计学方法

应用SPSS 19.0统计学软件进行统计学分析，两组之间的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

经过3个月至3年的临床追踪观察，42例患儿均能按时复查，所有患儿在经过断冠再接术治疗后，复查期间内均无临床不适症状，牙周组织健康，无窦道，无叩痛。3个月复查，两组再接牙冠均无脱落，成功率为100%。6个月复查，A组再接牙冠脱落1颗，为再次外伤所致，脱落部位为流动树脂粘接处，随后清理断面流动树脂进行重新粘接，两组间再接牙冠的累计成功率差异无统计学意义（P＝0.31，P＞0.05）。

1年复查，B组再接牙冠脱落1颗，为咬硬物时脱落，后改为树脂直接修复外形。2年复查，再接牙冠累积成功率A组为91.7%，B组为87.5%；两组间再接牙冠的累计成功率差异无统计学意义（P＝0.66，P＞0.05）。

3年复查，再接牙冠累积成功率A组为91.7%，B组为87.5%。两组间再接牙冠的累计成功率差异无统计学意义（P＝0.66，P＞0.05）。两组成功率见表1。

表1 术后不同随访时间两组成功率比较 颗（%）

经过三年临床观察两种流动树脂材料对折断的年轻恒前牙牙冠再粘接均取得了肯定的临床效果，值得临床推广使用。

讨 论

1.前牙冠折后断冠再接术的优势

前牙冠折比较传统的治疗方法是先用树脂修复部分或全部外形，牙根发育完成后再酌情进行桩核冠修复，但儿童上前牙外伤导致的牙体缺损既影响面容美观，又不利于儿童的语言发展，进一步还会影响到儿童的心理健康。传统治疗用复合树脂直接恢复外形，难以恢复原貌，存在美观效果差、边缘微渗漏、脱落率高、操作步骤繁琐等缺点[4，5]。

随着现代粘接技术和牙科树脂材料的发展，前牙断冠再接取得了较好的临床效果。前牙断冠再接术是指前牙牙冠折断后利用粘接系统将自体牙重新粘结的一种治疗方法，对牙体组织损伤较少，可以恢复牙体外形，邻接点和咬合形态接近自然生理[6]，操作时间短，能达到一定的机械性能。有实验证明，断冠再接牙齿抗折强度是完整牙的54.9%[7]，是一种简便可靠的过渡性修复方法[8]，可以满足患儿和家长想保留天然牙的心理需求[9]，经济实用，易被患者所接受。

根据本研究结果显示，3MTMESPETMFiltekTMZ350 XT与Beautifil Flow Plus F03两种流动树脂断冠再接均取得良好疗效，成功率虽然前者较高，但差异无统计学意义，说明断冠粘接技术已成为可靠的临床技术，两种树脂也都能满足临床需求。

2.断端处理方式对断冠再接的影响

前牙断冠再接术往往需要一些固位形来增强其粘接效果。目前临床主要应用的固位形有釉质短斜面、牙本质内沟槽、外部肩台、overcontour等[10]，这些固位方法在临床上往往单独使用或联合使用。

Reis等[11]认为应用固位形overcontour或牙本质内沟槽的抗折裂强度接近于完整的牙，明显强于对照组。Loguercio等[12]也研究发现牙本质内沟槽固位形的使用可以增加牙断冠再接后的抗折强度。可见适当的应用固位形能增强再接的效果，尤其是overcontour以及牙本质内沟等固位形效果更显著。本研究临床操作中采用釉质短斜面及牙本质沟槽固位，增加了断冠再接的抗折强度，提高了断冠再接的成功率。

3.断端粘接流动树脂的使用及选择

断冠再接时结合使用树脂材料比单独使用树脂粘接剂能获得更高的抗折强度。断端能否准确对位对断冠再接成功起主要作用，断端接触的粘接层应越薄越好，利用具有流动性能的树脂进行粘接时，施加压力可以使得多余流动树脂溢出，使粘接层变的很薄并准确对位，有利于获得较强的粘接强度[13，14]。

本研究临床操作应用的两种树脂是超微颗粒型的可流动性复合树脂，3MTMESPETMFiltekTMZ350 XT是一种可见光启动聚合的新型纳米复合物，由氧化锆、硅石或硅石纳米颗粒组成，无机填料占了总重量的65%[15]。Beautifil Flow Plus F03采用PRG技术将含有酸反应性氟素的玻璃离子填料与树脂结合形成的新聚合体材料。其重要成分有S-PRG填料，内部为玻璃离子核，表面有强化层，无机填料占了总重量的67.3%，兼具树脂和释氟特性。两种材料中纳米填料与树脂基质之间有序排列成网状，使其与基质的接触面积增加，减少了孔隙度，使树脂聚合收缩力明显减弱，降低了树脂的微渗漏，增强了充填体的边缘密合性，提高了材料的稳定性能及补强性，具有良好的粘接力和渗透力。两种材料与牙体、牙本质粘结剂之间可产生紧密的机械和化学结合。Estafa等[16]检验在相同粘接剂条件下流动树脂对牙釉质，牙本质和牙骨质的粘结性和抗微渗漏性能，证明其对釉质化学粘结性最强，几乎无微渗漏。

4.流体树脂与传统“膏体”光固化复合树脂聚合收缩和强度的差异

流动树脂出现于20世纪90年代初，因受当时技术条件限制，流动树脂只能通过降低无机填料的添加比例维持流动性，导致其聚合收缩能力及强度均不能与“膏体”光固化复合树脂相提并论，流动树脂较多应用于小的Ⅰ，Ⅲ类洞，Ⅱ类洞的衬洞，颈部楔状缺损等[17]。随着材料技术的发展，近年来流动树脂加入了纳米离子无机填料，它们具有更优良的物理机械性能，减少了充填后的聚合收缩，微渗漏。Lokhande NA等认为，在流动复合树脂直接用于充填时，与普通复合树脂表现出相同的微渗漏情况[18]，另外树脂光照凝固过程中表面形变凹陷补偿了流动树脂收缩的体积收缩，增强了边缘封闭性[19]。本研究中3MTMESPETMFiltekTMZ350 XT与Beautifil Flow Plus F03流动树脂，通过添加纳米级的二氧化硅、氧化锆等填料，使流动树脂的物理机械性能大大增加[20]。Masao IRIE认为流动复合树脂比普通树脂具有更高的断裂韧性[21]。