新疆博州地区低龄儿童重度龋病危险因素调查分析

李培森 杨 欢 侯鑫山 曹宏飞 赵 今

低龄儿童重度龋病（severe early childhood caries，SECC）的发生与微生物、遗传因素、饮食习惯、行为习惯、家庭社会经济状况和医疗水平等因素密切相关，然而在不同地域和社会背景条件下致龋因素的构成和表达程度存在较大差异[1，2]。新疆博尔塔拉蒙古自治州（以下简称博州）是位于我国西北边陲的重要口岸，汉族、维吾尔族、蒙古族人口构成了当地的主体民族[3]，地理位置、民族构成以及社会经济等条件可能导致该地区SECC的危险因素具有独特性，因此在博州地区开展相关的流行病学调查将有助于当地儿童龋病防治策略的制定，从而改善其生活质量。

资料和方法

一、研究对象

根据N＝t2PQ/d2计算样本容量，双侧检验t值为1.96，P值为乳牙患龋率，Q＝1-P，允许误差d＝0.1P。参考全国第三次口腔健康流行病学调查结果P＝60%，故N＝256，在此基础上扩大3倍，最终样本容量为768[4]。采用多阶段、分层、整群抽样的方法，于2017年4月11日至28日对博州地区的8所幼儿园共1089名3～5岁儿童进行了横断面调查。第一阶段：在博州随机抽取两市（博乐市和温泉市）；第二阶段：每座城市各自按照城、乡分布，每层随机抽取2所幼儿园；第三阶段：每所幼儿园按大、中、小班进行分层，每层采用整群抽样的方式随机抽取2个班级的全体儿童进行口腔健康状况检查并对家长进行问卷调查。儿童家长均理解并签署知情同意书，本课题调查已获得新疆医科大学第一附属医院伦理委员会批准（审批号:20131212-02）。

二、研究方法

1.口腔检查：检查人员接受统一培训后（Kappa＝0.86），在充足的自然光线下参考《儿童口腔医学（第4版）》对儿童进行口腔检查并记录患龋情况[5]。参照美国儿童牙科协会的诊断标准[6]，将儿童分成低龄儿童重度龋病组（early childhood caries，SECC）和无龋组（caries free，CF）。SECC 组的纳入标准为：3周岁儿童口腔中龋失补牙面数（dmfs）≥4，或 4岁儿童 dmfs≥5，或 5岁儿童dmfs≥6。CF组的纳入标准：全口牙冠健康，无龋坏表现，无治疗龋坏的充填物或冠修复体。

2.问卷调查：参照第三次全国口腔健康流行病学抽样调查的要求、国内外参考文献以及博州地区人口构成等因素设计调查问卷，问卷内容除儿童性别、年龄、民族等一般项目外，还包括饮食习惯、口腔卫生习惯、既往病史、家庭环境等因素。鉴于该地区民族语言文化的区域性特点，问卷有蒙古语、维吾尔语、汉语三个版本以利于家长理解。

本次调查共发放问卷1089份，回收有效问卷893份，应答率为82.0%。

3.统计方法：利用EXCEL软件结合双人录入法进行数据录入，并采用VLOOKUP函数进行核对校正。采用SPSS 22.0软件包进行统计学分析，单因素分析采用χ2检验；运用Logistic回归分析筛选SECC的相关变量。检验水准为α＝0.05，效应量用OR值及95%CI。

结 果

1.博州地区儿童龋病的一般状况：本次调查的1089名儿童中患龋人数为786名，乳牙患龋率为72.2%，龋均（dmfs）为4.4±5.39颗，其中 SECC患儿检出394名，患病率为36.2%，占3～5岁患龋儿童人数的50.1%。纳入分析的893名3～5岁儿童中，包括SECC组324例和CF组251例；男性460名，女性433名，男女比接近1：1；汉族儿童471名，维吾尔族儿童316名，蒙古族儿童106名，民族构成比5:3:1（博州民族构成比 10:6:1）[3]。

2.人口学特征比较：见表1，两组儿童在性别、城乡、民族、出生低体重（＜2.5kg）的分布上不具有统计学差异（P＞0.05），但在年龄和胎龄分布上的差异具有统计学意义（P＜0.05），提示儿童年龄增大或早产可能会提升SECC的患病率。

表1 CF组和SECC组在基本项目上的比较

3.3岁前既往病史比较：见表2，两组儿童3岁前呼吸系统疾病、高烧、腹泻/痢疾的分布均不具有统计学差异（P＞0.05），但是佝偻病、贫血病史的分布差异具有统计学意义（P＜0.05），提示曾经患有佝偻病或贫血病的儿童发生SECC的概率显著高于正常儿童。

4.饮食因素及4月龄前喂养方式比较：见表3，两组儿童在出生后4月内的喂养方式上的差异具有统计学意义（P＜0.05），提示人工喂养可能会降低SECC患病率。其次，每天进食甜饮、甜点频率的差异同样有统计学意义（P＜0.05），提示每天进食含糖食物频率较高，可能发生SECC风险更大。两组儿童在刷牙后/睡前进食和夜间喂食方面差异具有统计学意义（P＜0.05），提示有睡前进食或夜间喂食习惯的儿童其SECC患病率明显上升。

表2 CF组和SECC组3岁前既往病史分析

表3 饮食因素及4月龄前喂养方式的影响

5.口腔卫生习惯的比较：见表4，两组儿童在刷牙时间方面不具有统计学差异（P＞0.05），但是刷牙频率、开始刷牙的年龄和父母帮助刷牙方面上的差异均有统计学意义（P＜0.05），提示婴幼儿早期即开始口腔护理、良好的刷牙习惯和父母的积极辅助有利于降低SECC的患病率。

表4 口腔卫生习惯的影响

6.家庭环境因素比较：见表5，两组儿童父母的文化水平和职业差异不具有统计学意义（P＞0.05），但儿童看护者是否患龋、家庭收入、孩子看电视时间和拜访牙医频率的差异具有统计学意义（P＜0.05），提示看护者患龋，家庭收入，看电视时间和拜访牙医频率会影响SECC的发生。

7.Logistic回归分析：见表6、7，将单因素分析后具有统计学差异的16项独立因素赋值，在选入变量的显著性水准为0.05和剔除变量的显著性水准为0.10标准下，选择“Forward：Wald”方法进行二元Logistic回归分析。结果显示：儿童的早产、年龄越大、甜饮摄食越频繁、刷牙后/睡前进食、夜间进食越多和拜访牙医的时间间隔越久是SECC危险因素，而人工喂养、家长辅助儿童刷牙越频繁和家庭收入越高则是SECC的保护因素。

表5 家庭环境因素的影响

表7 SECC相关因素的Logistic回归分析

讨 论

龋病作为儿童健康的重要威胁引起世界各地广泛的重视，但新疆关于儿童龋病的研究起步较晚，借助本次调查结果可以补充新疆地区儿童龋病流行病学数据库。被调查的1089名儿童中SECC的患病率为36.2%，与本团队前期在喀什市和伊宁地区的调查结果基本接近[7，8]。蒙古族、维吾尔族、汉族儿童之间的患龋情况无明显差异，可能是该地区人口长期混居，致使民族之间的差异消弭。但早产儿SECC患病率明显高于足月分娩儿童患病率，可能因早产儿釉质发育异常、致龋菌早期定植等因素的影响有关[9]。同时，国内外学者提出贫血症和佝偻病是儿童龋病的诱发因素，贫血症会导致儿童的Hb，MCV和PCV水平显著较低，而佝偻病患儿通常伴有维生素D、钙、磷的储备不足及代谢失衡，均会影响牙体硬组织的正常形成[10～12]，该观点与本次调查结果基本一致。

根据美国儿科协会建议，母乳是4～6月龄儿童最适宜的食物[13]。Kato T对日本儿童的追踪研究指出，6月龄内儿童接受纯母乳喂养在30月龄时患龋风险是纯配方食品喂养儿童的1.78倍，似乎可以与我们的调查结果相互印证，即乳牙萌出前纯母乳喂养会增加SECC患病率[14]。但国内外部分学者认为乳牙萌出前的母乳喂养有利于抗龋[15，16]，导致相悖结论的原因可能与当地独特的饮食习惯有关，例如用咸奶茶替代母乳或辅助喂养婴幼儿。此外，刷牙后/睡眠前进食、夜间喂食、摄食甜饮/甜点的频率越高，SECC的患病率也越高，这与本团队前期在喀什、伊宁地区的研究结果相一致[7，8]。有文献报道，患龋风险与甜食摄取频率呈正相关性，每天饮用甜品超过3次以上的儿童dmft指数增加2.47，控制儿童高糖饮食，培养刷牙后/睡前禁食的习惯可规避潜在的致龋风险[17]。

良好的口腔卫生习惯对乳牙龋预防作用不可替代，如果18个月龄前即养成刷牙习惯，可以降低41%的患龋率，但接近2/3的儿童无法做到坚持每日刷牙，超过3/5从未接受过指导或者辅助刷牙[18，19]。上述结论均证实了本次研究的结果，其中半岁以前即开始刷牙和父母每天帮助孩子刷牙对预防SECC的效果最为显著，本次研究还发现看护人患龋时，儿童SECC的患病率也显著升高。高收入家庭的父母更倾向于帮助孩子刷牙；反之，家庭条件较差的儿童大部分是独立刷牙，并且有8.3%的儿童在牙齿出现疼痛或者不适症状时也从未就诊，致使其儿童的dmfs为 5.2～7.8，远远高于高收入家庭的 1.1～2.9[17，20]。尽管本研究证实了SECC与家庭月收入呈负相关，但博州地区经济状况较差，而近一年内拜访过牙医的无龋儿童仅占9.74%，基于Wagner Y的观点可推断该地区儿童的口腔防治工作处于不利地位[21]。英国、中国、印度相继报道了电视节目与儿童龋病存在联系，与本次调查结果相类似，随着每天看电视的时间延长，SECC 的患病率呈现上升趋势[8，21，22]。看电视本身不会直接导致龋病，但播放食品和饮料类广告产品中有近三分之二是对牙齿健康有潜在威胁的，包括96.6%的致龋性食物和11%的致酸性食物[23]。因此，控制观看电视的时间和选择合适的电视内容，增加健康的食品广告、口腔保健知识类节目的播放频次会对儿童产生正向引导。

因文中所有结论均来自于横断面调查，在反映各项人群特征与SECC的因果关系的能力尚显欠缺，需要配合纵向研究及相关的生物学实验才能予以验证；其次，婴幼儿疾病选项源于查阅的参考文献，可能会忽略其他疾病的影响；最后，受限于博州地区人口构成差异，蒙古族儿童样本量略低，可能会降低其民族代表性并增加信息偏倚的可能性。

本次调研结果显示SECC的风险因素涉及层面广泛、地域特色明显，通过Logistic回归分析发现与SECC相关的因素包括：胎龄、年龄、喂养方式、甜饮、刷牙后/睡前进食、夜间喂食、拜访牙医时间、家长辅助孩子刷牙、家庭月收入。因此，在博州地区借助媒体加强口腔保健宣传，督促儿童口腔健康行为，提倡家长学习相关知识，鼓励医务工作者提供咨询和诊疗建议，可以有效降低博州地区儿童的患龋率。