无牙颌种植修复不同印模技术精度的研究进展

延验喆 刘 琳 汤春波

无牙颌种植体支持的修复，种植体上部结构被动就位对种植修复的长期成功率非常关键，制作一个优良的修复体离不开精确的模型，它是修复成功的关键和前提条件，印模是修复成功的基础，印模的精度决定着包括边缘适合性在内的修复体的各项适合性，因此也决定着最终修复体能否获得成功的修复效果。精确的印模有利于提高修复体的精密性，避免出现一些严重的并发症如种植体与上部基台之间的松动，支架折裂，崩瓷，种植体周围牙槽骨的吸收或种植体周围炎等[1-6]。无牙颌种植修复印模有多种分类方法，本文就将无牙颌患者种植修复印模技术展开探讨。

1.传统式印模分类

1.1 根据取模时托盘的形式分为开窗式，闭窗式和无托盘印模技术

(1)开窗式印模技术：开窗式印模指使用开窗的托盘和带有固定螺丝的转移体制取的印模，方法是先将转移杆用固定螺丝固定到种植体上，试戴开窗的个别托盘，确定固定螺丝可以从开窗处穿出；然后将盛有硅橡胶印模材的托盘在口腔内就位，待印模材凝固后，从开孔处拧松固定螺丝，使其完全脱位后将托盘从口腔内取出，转移体连同固定螺丝一起随印模带出口腔外，然后将替代体用固定螺丝固定在转移杆上，注射人工牙龈，然后灌注石膏模型。无牙颌患者制作最终修复体需先在口内利用夹板或非夹板印模取得初印模后，灌注石膏模型，在石膏模型上制作个别托盘和个性化转移杆，利用个别托盘与个性化印模技术制取终印模制作修复体[7]。临床上开窗式印模精确度高，但操作比较麻烦，而且在后牙区操作较困难。

同时可以利用无牙颌患者佩戴的活动义齿当做个别托盘，即在患者做即刻或者延期修复时，首先在患者口内放入转移杆，转移杆可以采用夹板或非夹板印模技术，利用患者的现有的活动义齿在转移杆相应位置钻孔确保其无障碍穿出，利用无牙颌患者义齿个性化开窗式托盘取得印模制作修复体[8]。

Kaneko等[9]提出一种新型的无牙颌种植修复开窗式印模制作暂时修复体，这种新型开窗式印模的特点是在手术前诊断模型上制作成托盘合面和侧面都有开窗孔的丙烯酸树脂透明托盘，术中在放射导板下植入种植体，放入愈合基台，缝合，旋入转移杆，试托盘转移杆可以无阻碍穿出，在托盘的侧壁孔中注入硅橡胶印模材(患者口腔维持正中合)，同时可以在口外观察到印模材的流动，然后灌注模型制作修复体；Kaneko等研究结果表明印模和咬合记录同时进行，临床效果好。

(2)闭窗式(非开窗式)印模：闭窗式印模指利用种植系统中闭窗式转移杆，取印模时将盛有硅橡胶印模材料的封闭式托盘在口腔内直接就位，印模材料凝固后，直接将托盘从口腔内取出，然后将替代体按一定方向以卡紧形式固定到印模材料内的转移杆上，注射人工牙龈，然后灌注石膏模型。闭窗式印模一般适于张口受限，易恶心的患者，由于需要把转移杆重新放入印模内，精确性相对开窗式较低。

(3)无托盘印模技术：Richard W 等[10]介绍了一种无牙颌种植修复无托盘印模技术，是在外科手术时制作即刻一段式螺丝固位一体冠临时修复体，操作方法即种植体植入后在缝合前种植体上方放入转移杆后，在转移杆周围和粘膜上直接注射硅橡胶印模材料，印模材料需覆盖所有粘膜表面和转移杆的下半部分，待材料硬固后，在转移杆上半部分周围注射光固化丙烯酸树脂，树脂应充分包绕转移杆以起到锁结固定转移杆的作用，但不能超出底层硅橡胶的范围以免刺激软组织；待树脂固化后取下灌注模型制作临时修复体，操作中要注意转移杆固位在印模中，获得机械固位稳定性。这种方法的优点是效率高制取印模耗时少，在种植体植入后直视下旋入转移杆确保种植体和转移杆的精确对位衔接，不需要在口内重新放置转移杆固定制取印模，增加印模的精确性，减少患者的疼痛和椅旁操作时间；适用于张口受限或口裂过小等入路受限的无牙颌患者，同时避免光固化丙烯酸树脂直接接触刺激手术创口，有利于创口早期愈合；作者研究这种技术可以直接用来制作最终修复体，临床和影像上上部修复体的精确性较好。

Nayereh Rashidan等[3]与Francesco Pera等[11]比较开窗式和闭窗式印模对模型精度的差异，结果显示二者精度相同；Hakimeh Siadat等[12]研究得出不同印模技术会影响印模及模型的精确性，基台水平的印模开窗式精确性较好，种植体水平闭窗式印模精确性较好；然而也有很多研究发现二者都没有那么精确，这有待进一步研究。

1.2 根据取模过程中转移杆是否固定分为夹板印模和非夹板印模技术

无牙颌印模技术中包括夹板印模技术和非夹板印模技术，早在1985年，Branemark教授[13]就提出了夹板印模技术，即制取印模前，在口内使用自凝丙烯酸树脂连接转移杆，固定转移杆之间的相对位置，以此提高印模的精确性，非夹板印模即不用树脂固定转移杆制取的印模;在这基础上有很多学者提出了个性化印模杆印模技术，与夹板印模技术不同的是利用初印模翻制石膏模型，在种植体替代体上安放开窗印模杆，用牙线或钢丝在体外石膏模型上用树脂固定连接制作相应的印模杆处开孔的个别托盘，然后将相邻两个印模杆之间的成型树脂切开，在口腔内再将印模杆用树脂连成一个整体，树脂完全固化后，连成一个整体的印模杆就固定了种植体在口腔中的相对位置关系，在口内用个别托盘制取印模[14-19]。Carlo Ercoli等[7]研究表明无牙颌患者种植修复时采用个性化夹板印模技术更能够取得整体支架的被动就位。

一些学者研究表明夹板印模技术精确性要高于非夹板印模技术，夹板印模技术的优点是减少印模脱位和替代体安放时转移杆的移动[15-18]。Panos Papaspyridakos等[19]在研究无牙颌患者不同传统印模方法和数字化印模得出，种植体水平的印模夹板技术比非夹板技术更精确，但是基台水平印模二者没有明显的差别。Lee等[20]认为一般三个种植体的印模，不同印模技术之间无差别，三个种植体以上或者种植体间角度差异很大时，个性化夹板印模技术精确性更好。

1.3 无牙颌传统印模方法缺点 目前临床上应用较多的传统印模技术需要在印模制取过程中使用相应的转移体和替代体将种植体和基台在口腔内的位置、方向复制到模型上，在替代体上进行上部结构的制作。传统印模的缺点是：成本高，临床操作复杂、耗时、取模过程中患者的不适、聚丙烯酸树脂固化收缩、印模材固化后易出现聚合收缩、气泡和变形、需要模型的灌注、制作蜡型等，且随印模材硬度的增加，硬固后取出的难度也增加，施加于托盘脱位的力会影响印模材中转移杆的位置[3]。

2.数字化印模技术

为了克服传统印模技术的局限性，数字化印模应运而生，可以通过仪器扫描记录口腔中种植体上部结构，同时还可以记录到传统印模不能反映的部位，通过电子数据传输制作最终修复体；数字化印模更精确，电子传输耗时少，操作简单，减少了患者的不适[3,19,21-25]。目前有两种类型的数字化印模技术，一种是捕捉图像作为数码照片然后用软件整合分析，另一种是捕捉图像为数码视频[26]；介绍目前几种数字化印模技术：

我们已经可以客观观察到，自贸园区等国内特殊经济区的建设与自由贸易协定的多边贸易政策目标存在一定的冲突和紧张关系，这导致自由贸易协定的谈判需要关注和解决自贸园区议题，自贸园区自身规则体系的设计在区域一体化背景下也面临着实质性的调整。虽然未来自由贸易协定的协商谈判如何解决特殊经济区这一问题仍然并不明朗，各个自由贸易协定目标和规定的差异性也需要具体问题具体分析。但应当肯定的是，经济全球化和区域一体化是国际贸易发展的根本逻辑前提，因而解决这一问题的根本态度应当是保障自贸园区制度安排能否适应区域一体化发展的挑战，单边经济制度安排不应损及区域一体化及经济全球化价值取向。

2.1 摄影测量学印模技术(Photogramsmmetry impression technique) 它是基于二维或三维立体几何影像技术，应用数字化相机和软件记录口腔内种植体的三维立体方向，无牙颌患者种植修复时利用“PIC”基台(PIC Abuntment)安装在种植体上部，通过“PIC”相机记录口腔内种植体的位置和口腔内软硬组织的位置形态，其优点是精确性，可重复性好，减少操作时间，印模材和修复体制作的花费，提高种植体支持的修复体精确适合性；其缺点是图像传感器和摄像机光学的视觉灵敏度受到局限，影测量学印模术不能同时重建软硬组织和种植体的位置，增加了后期制作的复杂性[22,23]。

2.2 LavaCOS Lava数字印模 是通过主动波前采样(activewavefront sampling)技术获取3D印模图像,即动态3D技术。该技术将光学设计的变革,图像处理基础算法,实时模型重建技术融为一体，可以通过一定的顺序获取3D数据并实时进行模型数据整合；无牙颌患者种植修复制作修复体时，利用类似传统印模转移杆的一个扫描仪器，可以同种植体结合从而实现口内软硬组织状况扫描，Lava系统通过视频方式来获取图像,而其他数字印模系统则是通过静止图像获取来组合模型图像，Enrico等研究Lava数字化印模表明，使用口内扫描仪能显著提高临床医生操作的工作效率，减少患者的椅旁操作时间[2]。

诸多学者研究数字化印模和传统印模之间的精确性，得出数字化扫描印模技术较传统印模更能提高修复体的精确[3,27],Panos等[19]研究三种口内光学扫描仪(TRIOS,3shape,Denmark)与传统印模的比较，认为二者的精确性相同。由于无牙颌患者种植体较多且角度差异较大，在数字化印模应用中较单颗牙或多颗牙缺失时更为复杂，数字化扫描时精确性要求也较高，在临床工作中，虽然应用直接口内扫描技术可以省略传统的取模和灌模步骤，但易受多种外界因素的影响，如口内软硬组织结构的差异性、患者张口度的大小、口腔环境(唾液，血液，龈沟液等)、操作者手法差异以及扫描设备本身的影响等[3]。迄今为止，对于无牙颌患者的种植修复印模没有哪种数字化技术能取得可靠的结果，因为随着种植体的数量的增加集成的误差效应也在增加[28]。椅旁口内扫描获得三维数字模型是由不同角度扫描相同部分获得的众多三维图像组合而成，这些三维图像的组合不可避免地带来了配准误差，这一误差的大小是由扫描技术和配准算法决定的[29]。

3.印模精确性检测方法及影响因素

3.1 印模精确性检测方法 检测印模精确性可以通过评估不同印模技术灌注的模型上支架或修复体的适合性，扭曲程度，测量比较工作模型和参考标准模型上种植体间的距离，利用数字化坐标测量仪(CMM，Computerized coordinate measuring machine)，摄影测量学(photogrammetry)，光学显微镜(optical microscope)，3D激光扫描仪(3-Dimensional Laser Scanner)，光学扫描种植体定位器(optical scanning implant position locators(IPL)，3D光学扫描仪(3-D Optical scanning)[1,11,15,22]等。

3.2 印模精确性的影响因素 精确印模即能反映周围软硬组织的形态，种植体的位置方向等，精确的印模是取得工作模型上种植体三维方向稳定的重要因素。影响印模精度的因素包括外科手术中种植体植入的角度和位置，种植体的数量，多个种植体之间的角度，不同的印模技术,印模材和石膏的种类和质量，印模托盘的种类和材质，石膏模型灌注的技术，转移杆的材质和类型，托盘过早脱位或脱位角度偏差过大，数字化扫描设备的灵敏性，患者张口度的大小等[1,3,30]。Heckman等[31]认为修复体精度50%误差产生于临床医生印模制取过程中，另外50%误差是技工室操作引起。在印模制取过程中转移杆与种植体的衔接，尤其是无牙颌多个种植体要确保转移杆的完全就位，Nayereh Rashidan等[32]研究体外无牙颌模型上不同转移杆与种植体连接的形状，表明印模转移杆比印模技术对印模精确性的影响更大，Del’Acqua等[33]研究表明新的固定材料如复合树脂或光固化聚丙烯酸树脂可以取得较好的效果，Francesco Pera等[1]研究表明无牙颌患者种植修复印模材料的刚度越好更能确保多颗种植体印模的精确性。随着印模材料刚度的增加，托盘从口内脱位不恰当的侧向力可能会影响印模材内转移杆的位置；石膏模型的特点是膨胀，且体积越大膨胀越大，会对石膏内的替代体施加一定的压力造成替代体位置偏移[34]。

4.总结与展望

综上所述，目前临床上应用较多的传统印模技术需要在印模制取过程中使用相应的转移体和替代体将种植体和基台在口腔内的位置、方向复制到模型上，在替代体上进行上部结构的制作。Ortorp and Jemt等[22]认为种植体支持的修复体被动就位适合性不是取决于制作过程，而是最终制作模型的精确性。随着口腔医学的发展，口腔数字化印模技术省略了传统临床工作中选择托盘、调拌印模材料、制取印模、灌制石膏模型及模型消毒等步骤，减少了这些步骤中可能出现的各种误差，利用数据传输提高了修复体的精确性[3]。