高龄高血压患者营养风险和免疫功能评估

刘海燕，李虹，唐海英，浦剑虹，李建中

（苏州大学附属第一医院 老年医学科，江苏 苏州 215006）

人口老龄化正成为全社会关注的问题。高龄化趋势不断加剧是我国人口老龄化过程中最严峻的挑战，高龄老人的医疗需求日益增多。据统计[1]，我国80岁以上的高龄老年人口以每年5.4%速度增长，预计到2050年，高龄老人将达到1亿人。因此，针对高龄老人开展相关临床研究将为临床工作提供帮助。老年人的营养状况和免疫功能是影响患者临床结局的重要因素。近年来老年人的营养问题逐渐受到重视，但目前有关高龄老人营养问题的研究不多，且营养与免疫功能之间的关系、高龄老人免疫功能具体如何变化、具体作用的分子机制均不明确。本研究以高龄高血压患者为出发点，分析其营养风险的情况以及免疫功能的具体变化，比较不同营养风险患者免疫功能的情况，探讨营养风险与免疫功能、实验室检测指标的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月至2017年6月在苏州大学附属第一医院老年医学科住院的80岁及以上高龄高血压患者135例。选取同期住院的80岁以下的非高龄高血压患者146例。入组患者高血压病诊断标准符合《中国高血压防治指南》。排除标准：患免疫性疾病、血液系统疾病、感染性疾病、恶性肿瘤以及近半年内使用免疫抑制剂者。所有研究对象均签署知情同意书，研究方案经该院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 营养风险筛查（NRS） 采用NRS2002，总分7分，由疾病严重程度（0～3分）、营养状态（0～3分）和年龄（≥70岁为1分）3方面组成，总分≥3分为具有营养风险。

1.2.2 免疫功能评估 收集受试者静脉血5 ml，流式细胞检测分析细胞免疫相关指标CD3+、CD3+CD4+、CD3+CD8+、CD4+/CD8+、CD3-CD19+、CD3-CD（16+56）+细胞比例；散射比浊法测定体液免疫相关指标IgG、IgA、IgM、C3、C4、κ轻链、λ轻链、B因子的表达水平。相关指标检测由该院免疫室完成。

1.2.3 实验室相关指标的检测 收集受试者空腹静脉血5 ml，实验室检测指标包括血红蛋白（Hemoglobin, Hb）、白蛋白（Albumin, ALB）、前白蛋白（Prealbumin, PA）、三酰甘油（Triglyceride, TG）、总胆固醇（Totalcholesterol,TC）、超敏C反应蛋白（hyper sensitivity C-reactive protein, hs-CRP）。所有检测均由该院检验科完成。

1.3 统计学方法

数据分析采用SPASS 19.0统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用例表示，采用χ2检验，营养风险与实验室检测指标的相关性分析采用Spearman相关性分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

高龄高血压组共135例。其中，男性78例，女性57例；年龄80～98岁，平均（85.37±4.40）岁；1级高血压65例，2级高血压58例，3级高血压12例。非高龄高血压组146例。其中，男性70例，女性76例；年龄35～79岁，平均（52.99±13.92）岁；1级高血压68例，2级高血压63例，3级高血压15例。入组患者合并症包括冠心病、心功能不全、慢性阻塞性肺疾病、肾功能不全、糖尿病、脑血管病。两组患者在性别、高血压分级、合并症方面差异均无统计学意义（P＞0.05），见表 1。

2.2 两组NRS比较

高龄高血压组及非高龄高血压组NRS2002评分结果见表2。NRS2002筛查结果显示高龄高血压组具有营养风险的比例为51.85%，而非高龄高血压组中30.14%的患者具有营养风险。高龄高血压组中具有营养风险的比例高于非高龄高血压组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组患者一般资料比较 例

表2 营养风险筛查 例

2.3 两组免疫功能比较

高龄高血压组CD3+、CD3+CD4+、CD3+CD8+细胞比例均低于非高龄高血压组，差异有统计学意义（P＜0.05）；CD3-CD19+细胞比例较费高龄高血压组低，但差异无统计学意义（P=0.064）；高龄高血压组CD3-CD（16+56）+细胞比例高于非高龄高血压组，差异有统计学意义（P＞0.05）；CD4+/CD8+两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）（见表3）。多种免疫球蛋白表达比较发现，高龄高血压组中IgM水平下降，与非高龄高血压组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；B因子在高龄高血压组中的表达较非高龄高血压组降低，差异有统计学意义（P＜0.05）见表4。

2.4 高龄高血压组不同营养风险的免疫功能比较

与高龄高血压组无营养风险的患者比较，具有营养风险的患者细胞免疫相关指标CD3+、CD3+CD4+、CD3+CD8+、CD4+/CD8+、CD3-CD19+、CD3-CD（16+56）+以及体液免疫相关指标IgG、IgA、IgM、C3、C4、κ轻链、λ轻链、B因子差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5、6。

2.5 高龄高血压患者营养风险与实验室检测指标的相关性分析

高龄高血压组具有营养风险的患者Hb、ALB、PA、TG、hs-CRP表达与无营养风险患者比较，差异有统计学意义（P＜0.05），Hb、ALB、PA、TG均较低，而hs-CRP较高。Spearman相关性分析显示营养风险和Hb、ALB、PA、TG呈负相关（P＜0.05），与hs-CRP呈正相关（P＜0.05），和 TC 无相关性（P＞0.05）。见表 7。

表3 两组细胞免疫功能比较 （%，±s）

表3 两组细胞免疫功能比较 （%，±s）

组别 n CD3+ CD3+CD4+ CD3+CD8+ CD4+/CD8+ CD3-CD19+ CD3-CD（16+56）+高龄高血压组 135 64.11±14.05 37.51±10.67 26.54±11.28 1.81±1.22 11.64±10.23 22.98±13.25非高龄高血压组 146 70.90±10.81 40.80±10.96 29.51±10.81 1.65±0.90 13.58±7.03 14.29±9.26 t值 4.515 2.548 2.247 -1.257 1.860 -6.326 P值 0.000 0.011 0.025 0.205 0.064 0.000

表4 两组体液免疫功能比较（±s）

表4 两组体液免疫功能比较（±s）

B因子/（mg/dl）高龄高血压组 135 12.11±3.40 3.15±4.87 0.90±0.60 0.83±0.22 0.22±0.08 928.51±288.74 547.70±202.16 23.93±8.54非高龄高血压组 146 11.69±3.97 2.48±1.18 1.20±0.71 0.88±0.26 0.21±0.08 960.92±321.52 524.91±185.61 34.00±12.41 t值 0.967 -1.62 3.754 1.646 -0.579 0.887 -0.985 7.979 P值 0.334 0.106 0.000 0.101 0.563 0.376 0.325 0.000组别 n IgG/（g/L）IgA/（g/L）IgM/（g/L）C3/（g/L）C4/（g/L）κ轻链/（mg/dl）λ轻链/（mg/dl）

表5 高龄高血压组不同营养风险患者的细胞免疫功能比较（%，±s）

表5 高龄高血压组不同营养风险患者的细胞免疫功能比较（%，±s）

组别 CD3+ CD3+CD4+ CD3+CD8+ CD4+/CD8+ CD3-CD19+ CD3-CD（16+56）+无营养风险 64.44±10.79 37.34±9.35 27.39±10.11 1.71±1.14 11.17±7.41 22.97±11.28有营养风险 63.81±16.59 37.66±11.82 25.75±12.30 1.91±1.30 12.08±12.33 22.98±14.93 t值 0.261 -0.174 0.843 -0.933 -0.524 -0.005 P值 0.795 0.862 0.401 0.352 0.601 0.996

表6 高龄高血压组不同营养风险患者的体液免疫功能比较（±s）

表6 高龄高血压组不同营养风险患者的体液免疫功能比较（±s）

组别 IgG/（g/L） IgA/（g/L） IgM/（g/L） C3/（g/L） C4/（g/L） κ 轻链/（mg/dl） λ 轻链/（mg/dl） B因子/（mg/dl）无营养风险 12.01±2.65 2.54±0.98 0.97±0.60 0.86±0.21 0.22±0.08 909.48±232.61 514.83±146.25 24.30±7.25有营养风险 12.21±3.99 3.71±6.67 0.84±0.60 0.80±0.23 0.21±0.08 946.19±333.27 578.21±239.92 24.01±8.74 t值 -0.35 -1.452 1.208 1.599 0.933 -0.737 -1.868 0.209 P值 0.727 0.151 0.229 0.112 0.353 0.463 0.064 0.835

表7 高龄高血压组营养风险与实验室检测指标的相关性分析（±s）

表7 高龄高血压组营养风险与实验室检测指标的相关性分析（±s）

NRS2002指标t值 P值 Spearman系数 P值≥3分 ＜3分Hb 115.53±20.65 126.69±19.76 -3.204 0.002 -0.271 0.002 ALB 36.35±5.58 40.07±4.00 -4.479 0.000 -0.337 0.000 PA 137.58±59.76 187.70±53.67 -5.112 0.000 -0.392 0.000 TG 1.23±0.60 1.66±0.95 -3.104 0.002 -0.273 0.001 TC 3.93±1.09 4.20±0.99 -1.504 0.135 -0.098 0.260 hs-CRP 7.69±5.38 4.65±4.56 3.558 0.001 0.246 0.004

3 讨论

老年人由于罹患多种疾病、消化系统功能减退、牙齿松动、咀嚼吞咽功能障碍等原因常出现营养不良。与此同时，随着年龄增加，老年人的免疫功能也发生复杂的变化。该变化主要以免疫功能缺陷为主，其次是免疫异常增殖。该免疫功能的异常最终使得老年人患感染性疾病、肿瘤和自身免疫性疾病的概率增加[2-3]。研究发现[2]，与营养有关的微量元素锌、维生素C、维生素D水平影响机体的免疫功能以及感染的发生率。国内学者研究证实丙氨酰-谷氨酰胺强可增强营养，并提高机体免疫力[4]。但最近一项关于营养缺乏、免疫衰老与老年人感染的相关性研究显示[5]，营养相关的能量摄入、白蛋白、维生素C、硒等指标对感染具有影响，但与免疫功能的作用无直接相关。衰老使T细胞的代谢过程出现变化，衰老进程中营养状况及营养干预对免疫功能的影响仍不明确[6-7]，值得深入研究。因此，本文对高龄老人的营养风险、免疫功能及其相关性进行了初步探讨。

营养不良是影响临床结局的负性因素之一。对患者及时进行NRS并采用有效的干预措施将有助于疾病恢复、提高生活质量[8]。NRS2002是住院患者首选的NRS工具，老年患者同样适用[9]。它具有很好的循证医学基础，欧洲肠外肠内营养学会、美国肠外肠内营养学会、中华医学会肠外肠内营养学分会均推荐其用于临床营养风险筛查[10-11]。本研究结果显示高龄高血压患者的营养风险明显增高，比例达到51.85%。作为老年医学工作者，面对日益增多的高龄人群，应对营养风险的高发生率及其可能对临床结局产生的不良影响引起重视。

目前尚无某个单一指标能全面评价患者的营养状况。NRS2002筛查结果与实验室检测指标的相关性分析显示，营养风险与Hb、ALB、PA、TG、hs-CRP均相关。因此，临床实际工作中仅通过ALB或Hb的水平来评价患者的营养风险显然不合适。本研究发现营养风险与hs-CRP具有相关性。hs-CRP是反应机体炎症状态较敏感的指标。近年研究显示[12]，老年人常见的高血压、糖尿病、冠心病、慢性肾脏病等均存在微炎症状态，而微炎症状态通过TNF-α、瘦素、血清脂联素等微炎因子的作用促进营养不良的发生，这也是推测营养风险与hs-CRP具有相关性的原因所在。

近年来随着衰老相关研究的深入，免疫衰老及免疫营养成为新的研究方向。然而，目前国内关于高龄老人营养和免疫功能间相关性的研究报道较少。殷实等报道[13]PAB水平可作为预测老年感染性疾病患者细胞免疫功能的指标。但高龄老人免疫功能具体如何变化，与营养间的关系均尚不十分明确。本研究显示，高龄高血压患者的细胞免疫和体液免疫较非高龄高血压患者发生变化，尤以细胞免疫指标的变化为著。CD3+、CD4+T、CD8+T细胞均出现明显降低。CD3-CD19+细胞比例虽有下降，但差异无统计学意义。国外研究显示CD3+细胞、CD4+T细胞与年龄成负相关[14]，但随着衰老进程外周血中B细胞数目保持不变[2]，这与本研究的结果一致。本研究还发现高龄患者中NK细胞（CD16+CD56+）比例显著增加。国外相关文献报道[14]，NK细胞比例与年龄呈正相关，衰老进程中NK细胞数量虽增多，但其细胞毒性及产生细胞因子的能力均下降，NK细胞数量增多可能是机体产生的补偿性机制。体液免疫方面，本研究发现高龄患者IgM和B因子表达水平明显下降，但IgA、IgG、C3、C4、κ轻链、λ轻链却均无明显变化。国外目前有关免疫衰老的研究主要集中在T细胞免疫功能异常方面[15]，这与本研究中高龄高血压患者免疫功能的初步分析结果相符，亦为后续研究指明了方向。

本研究也分析了营养风险对免疫功能的影响。研究结果显示营养风险有或无的高龄高血压患者免疫功能比较差异并无统计学意义。目前国内外并未见有关营养风险对免疫功能影响的报道，但国外有营养相关指标与免疫功能的相关性研究。有研究[16]指出，不同身体重指数（BMI）水平者（肥胖、超重、正常体重、低体重）免疫功能指标间存在差异，但这种差异主要体现在年轻人中。老年人群中BMI降低对CD4、CD8、NK、B细胞均无影响。TAKELE等[17]研究也指出中重度营养不良患者与营养正常者相比CD4、CD8及其比值差异无统计学意义，但营养不良患者IFN-γ、IL-12、IL-4、IL-5、IL-13、IL-10、IL-33、TNF-α细胞因子表达水平增高。在本项研究中免疫功能的评价主要是比较免疫细胞亚群的相对数量及免疫球蛋白的表达水平，免疫细胞的功能和活性、免疫应答的能力均未知。因此，在后续的研究中仍需对免疫细胞的功能作进一步深入研究。此外，具有营养风险与营养不良并不完全等同。NRS2002主要是筛查出营养状况可能对临床结局产生不良影响的患者，并不代表患者即存在营养不良。因此后续对营养不良的高龄老人进行免疫功能分析亦具有临床意义。

总之，随着年龄增长，高龄高血压患者的营养风险增加，与此同时免疫功能也产生变化，尤以细胞免疫功能减退为主。营养风险与Hb、ALB、PA、TG、hs-CRP均相关。因此，作为老年医学工作者应重视高龄高血压患者营养风险和免疫功能的变化。采取及时、有效的营养干预措施和调节免疫治疗将有助于改善患者临床预后、提高生活质量。