术前FOLFOX6方案联合腹腔镜胃癌根治术对进展期胃癌患者Lgr5、Oct4表达的影响

岳大成，胡仕祥，王世东

（河南省中医院 1.普外一科，2.急诊科，河南 郑州 450002）

胃癌是一种消化道常见恶性肿瘤。随着现代生活水平的提高，饮食习惯和饮食结构的改变，生活压力的不断加大，环境污染的持续加重，胃癌在我国的发病率呈现逐年上升的趋势[1]。胃癌发病的分子生物学机制目前尚不清楚，且其发病早期症状较隐匿，很容易被忽略，当出现诸如排便异常等全身反应时，通常已经处于发病的中晚期。胃癌根治术多用于对这类胃癌患者的治疗[2]。虽然其对于缓解症状效果较好，但是术后高复发率依然不容忽视。研究表明[3]，FOLFOX6辅助化疗方案可有效提高胃癌根治术的治疗效果。八聚体结合蛋白4（octamer-binding transcription factor 4, Oct4）是一种特异性较高的胚胎干细胞基因，只在胚胎和低分化的肿瘤细胞中表达，研究证实[4]，在胃癌细胞中存在Oct4的表达，且其表达程度与患者预后相关。富含亮氨酸重复序列的G蛋白偶联受体5（leucine-rich repeat-containing G-protein coupled receptor 5, Lgr5）是一种肿瘤干细胞标志物。Lgr5和Oct4都与Wnt信号通路息息相关，研究表明，Wnt信号通路参与到胃癌的发生发展当中[5]。本研究旨在探讨术前FOLFOX6方案辅助化疗联合腹腔镜胃癌根治术对Ⅱ、Ⅲ期胃癌患者Lgr5、Oct4表达的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年3月至2015年3月河南省中医院进行检查和治疗的124例胃癌患者。采用随机数字表法将该124例患者分为对照组和实验组，各62例。其中对照组男性36例，女性26例；年龄34～67岁，平均（49.8±4.6）岁；根据肿瘤分期系统（TNM），其中有17例为Ⅱ期，18例为Ⅲa期，27例为Ⅲb期。实验组男性34例，女性28例；年龄36～68岁，平均（50.7±3.9）岁；根据肿瘤分期系统（TNM），其中有14例为Ⅱ期，19例为Ⅲa期，29例为Ⅲb期。纳入标准：①所有入选患者均经相关组织病理学和影像学检查，确诊为Ⅱ、Ⅲ期胃癌；②心智健全，有自主判断能力；③入院前未接受任何形式的放疗或化疗；④治疗前对患者的心肺功能和化疗耐受性进行评估显示患者可耐受研究相关治疗。排除标准：①存在心脏病、高血压和糖尿病等耗损性慢性疾病患者；②肿瘤组织存在远处转移的患者；③对研究所用药物过敏患者。本研究所有参与者均签署知情同意书，整个研究过程在相关伦理委员会监督下完成。两组患者的一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 治疗方法

FLEEOX方案1～5 d患者接受亚叶酸钙和氟尿嘧啶静脉滴注，两者用量分别为200和370 mg/m2。第6天和第20天患者接受动脉介入注射治疗，注射药物为表阿霉素、奥沙利铂、足叶乙苷，用量分别为30、120和70 mg/m2。此为1个疗程治疗方案，每疗程之间间隔5周，共进行2个疗程治疗。

腹腔镜胃癌根治术根据患者是否出现N3转移，决定患者行腹腔镜下胃癌D2手术还是D2+α手术。对患者进行全身麻醉和气管插管，按照日本2014年版胃癌治疗规范[6]中的标准操作严格执行D2或D2+α手术。术毕，在腹腔镜下完成淋巴结清扫、血管结扎、解剖结构分离、胃切除和消化道重建。

XELOX化疗方案第1天患者接受奥沙利铂静脉滴注，用量为120 mg/m2。1～14 d，患者接受卡培他滨静脉滴注，用量为900 mg/m2。此为1个疗程治疗方案，每疗程之间间隔3周，共进行6个疗程治疗。

对照组患者接受腹腔镜胃癌根治术治疗，术后接受XELOX化疗方案治疗；实验组患者首先接受FLEEOX方案治疗，而后接受腹腔镜胃癌根治术治疗，术后接受XELOX化疗方案治疗。

1.3 观察指标和检测方法

本研究主要观察以下几个指标：①按照RECIST 1.1标准[7]对XELOX化疗方案结束后患者近期疗效进行判定。患者在治疗后4周内未出现新病灶且靶病灶完全消失为完全缓解（complete remission, CR），患者在治疗后4周内靶病灶体积减小50%以上为部分缓解（partial remission, PR）、患者治疗后靶病灶体积增大25%及其以下为稳定（Steady, SD），患者治疗后治疗后靶病灶体积增大25%以上为进展（Proceed,PD）。治疗有效率=（CR+PR）/总例数×100%。②记录放化疗过程中毒副作用和不良反应，包括：腹泻、肝肾功能损害、白细胞减少及肠梗阻。③比较治疗前和XELOX化疗方案结束后患者胃癌组织中Lgr5和Oct4的表达情况：标本采集采用胃镜摘除胃癌组织，采集后10%甲醛固定，经石蜡封存；基因表达检测采用免疫组织化学染色法，Lgr5和Oct兔源多克隆抗体均购自北京博奥森生物技术有限公司，所有操作均按照试剂盒说明书标准步骤严格执行。显微镜下细胞中深黄色颗粒表示阳性染色。根据每一张400倍镜下的任意10个视野中的100个细胞的染色状况进行阳性染色评分，通过计算出现阳性染色的细胞数目和阳性染色强度来比较：出现阳性染色细胞数目占所有视野中细胞比例：≤10%为1分；10%～50%为2分；50%～75%为3分；＞75%为4分；阳性染色颗粒为淡黄色为1分；棕黄色为2分；棕褐色为3分。将2项得分结果相乘为最终得分。结果判定：最终得分≥3分，表示阳性；＜3分，表示阴性。④生存分析，对两组患者进行24个月的随访，记录两组患者生存情况。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 17.0统计软件，计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验，采用Cox回归模型对两组的生存情况进行分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者近期疗效比较

实验组的治疗有效率高达82.25%，远高于对照组的58.06%，差异有统计学意义（χ2=5.642，P=0.004）。见表 1。

2.2 两组患者不良反应比较

两组患者几种不良反应的发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 2。

2.3 两组患者Lgr5和Oct4表达的比较

治疗前两组患者Lgr5和Oct4表达差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后两组患者Lgr5和Oct4表达均降低（P＜0.05），但治疗后实验组患者Lgr5和Oct4表达低于对照组（P＜0.05）。见图1和表3。

2.4 两组患者生存分析

如图2所示，治疗组在24个月时的生存率为43.5%（27/62），对照组24个月时的生存率为19.3%（12/62）。χ2检验结果表明治疗组24个月生存率高于对照组（P＜0.05）。见图 2。

表1 两组患者近期疗效比较（n =62）

表2 两组患者不良反应比较 [n =62，例（%）]

图1 治疗前后胃癌组织中Lgr5和Oct4的表达

表3 两组患者Lgr5和Oct4表达的比较（n =62）

图2 两组患者治疗后24个月内生存率曲线

3 讨论

胃癌是一种消化道常见恶性肿瘤。由于胃癌发病早期的临床症状往往较隐匿，当出现全身反应时，通常已经处于发病的中晚期。目前临床上认可的治疗方案为行胃癌根治术。随着科技的发展，目前的胃癌根治术对病灶周围淋巴结的清扫已经愈发彻底，但是仍然不能完全避免术后肿瘤细胞的随淋巴转移。WILKE等[8]在1989年提出，在进行胃癌根治术之前可先对患者进行化疗，将有助于提高患者生存率，提高预后，从此，新辅助化疗方案成为研究热点。

本研究在胃癌根治术前对患者进行了FOLFOX6辅助化疗方案。治疗结束后的治疗效果显示，实验组的治疗有效率高达82.25%，远高于对照组患者。且两组患者的放化疗不良反应无差异。考虑原因可能在于术前FOLFOX6辅助化疗的治疗优势[9-10]：①它可以有效减轻肿瘤周围组织，从而提高手术时病灶切除率。②通过术前化疗有效降低肿瘤细胞活性，降低其侵润度，有效避免术后复发。③提前了解肿瘤细胞对于化疗药物的敏感性和反应性，对于疗效不佳的患者可以实时调整治疗方案。

近年来研究显示[11]，Wnt信号通路在胃癌的发生发展和预后中都起着重要作用。Lgr5是Wnt信号通路的靶基因，是体内重要的肿瘤干细胞标志物之一。研究表明[12]，在发生癌变的胃肠道组织中，Lgr5的表达高于正常胃肠道组织。由此说明，Lgr5参与到肿瘤组织的生成和生长当中。Lgr5表达的升高是由Wnt信号通路异常激活所导致，Wnt信号通过的过度活化将导致细胞的恶性转化。Lgr5表达的高低不仅可以提示肿瘤的发生与否，也与肿瘤治疗的预后息息相关[13]。Lgr5表达降低表明肿瘤细胞分化程度更高，不容易发生淋巴转移，侵润能力降低，患者预后好。本研究实验组患者治疗后Lgr5阳性表达率低于对照组患者，说明实验组患者预后更好，肿瘤细胞转移活性更低。Oct4是胚胎干细胞特异性基因，特异性的表达与胚胎干细胞和肿瘤细胞之中。有研究显示[14]，Oct4可以与Wnt信号通路中的β-Catenin发生反应参与到该信号通路之中，导致细胞过度增殖、抑制细胞凋亡，最终形成肿瘤。黄正楼等[15]的研究结果表明，Oct4在人胃癌细胞中大量表达，但在正常组织细胞中几乎不表达。因此，有理由推测，与Lgr5基因表达规律类似，Oct4也可以运用到肿瘤治疗的预后预测当中。本研究实验组患者治疗后Oct4阳性表达率更低，也进一步证明了实验组患者治疗效果更好，肿瘤细胞侵袭和转移能力更低。

进一步统计两组患者24个月的生存率可以发现，Lgr5和Oct4阳性表达率更低的患者在接下来24个月里生存率更高，进一步说明Lgr5和Oct4与患者的预后密切相关。这主要是因为Lgr5和Oct4的表达与Wnt信号通路的活化一致。而Wnt信号通路的活化会导致细胞的恶性增殖和转化。因此Lgr5和Oct4阳性表达率更高的患者预后更差。

综上所述，术前FOLFOX6方案辅助化疗联合腹腔镜胃癌根治术治疗进展期胃癌患者效果优异，治疗安全性好，可有效降低胃癌组织Lgr5和Oct4表达。