神经导航结合术中超声在神经外科手术中的应用体会

戴黎萌 徐菲 陈东 刘保国 曾彩云 王浩

神经导航作为一种可以确定病变位置的方法，能够有效提升手术精确度。但由于其自身局限性，存在着漂移、实时性差等缺陷。神经导航结合术中超声可有效避免术中脑组织的漂移，能对病变进行实时定位[1]。本文选取深圳市人民医院神经外科的手术患者，对其手术治疗和术后影像学资料进行分析，观察应用神经导航结合术中超声是否比单独应用神经导航存在优势。

资料与方法

一、一般资料

选取深圳市人民医院神经外科自2014年1月至2017年1月进行开颅手术患者213例，根据其手术中应用的定位方法分为神经导航组和神经导航结合术中超声组。神经导航组患者82例，其中男性47例，女性 35 例，年龄范围 4～82 岁，年龄（36.5±5.3）岁；其中动静脉畸形20例，海绵状血管瘤11例，转移瘤6例，胶质瘤42例，室管膜瘤3例。神经导航结合术中超声组患者131例，其中男性90例，女性41例，年龄范围 5～73 岁，年龄（31.4±4.1）岁；其中动静脉畸形43例，海绵状血管瘤22例，转移瘤4例，胶质瘤52例，室管膜瘤3例，其他病变7例。

二、手术方法

神经导航组：患者术前常规行MRI平扫及强化检查。Mayfield头架固定头部，采用神经导航系统（Brain-lab，Brain-lab Company，德国），应用 MRI或CT注册，在神经导航下标注病变头皮投影位置，根据病变位置设计头皮切口及骨瓣。打开骨瓣，剪开硬膜前运用神经导航确定病变位置，剪开硬膜，神经导航引导下显微镜下切除病变。

神经导航结合术中超声组：患者在常规应用神经导航的基础上，剪开硬膜前运用彩色多普勒超声诊断仪（9133 型凸阵探头，LOGIQ F，GE Company，美国；8c凸阵术中专用探头，Logi Q5，GE Company，美国）及神经导航确定病变位置，剪开硬膜，应用超声再次确定病变范围，并测量神经导航漂移距离。显微镜下切除病变，在患者的病变切除后，利用超声进行验证，查看患者是否存有残留的病变，以此来决定是否要对患者进行扩大的切除工作。

三、术后评价

术后72 h内复查头颅MRI平扫及强化明确病变切除程度，与术前磁共振对比，观察是否存在病变残留。

四、统计学分析

采用SPSS13.0统计学软件进行分析，病变切除率用率（%）表示，采用 χ2检验，以 P＜0.05为差异具有统计学意义。

结 果

一、2组患者病变切除率比较

神经导航组患者于术后复查头颅MRI显示病变完全切除53例，占64.6%，未完全切除29例，占35.4%。神经导航结合术中超声组患者于术后复查头颅MRI显示病变完全切除103例，占78.6%，未完全切除28例，占21.4%。2组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

二、病例资料

女性，31岁，2017年10月因 “发作性四肢抽搐伴意识丧失、头痛头晕半年”入院，既往无特殊病史。查体：神志清醒，语流利，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5 mm，光反射灵敏，四肢感觉正常对称，活动良好，四肢肌力5级，生理反射存在，病理反射未引出。头颅MRI提示：右侧额叶额上回可见约7.5 mm×5.5 mm异常信号，T1WI低信号，T2WI稍高信号，黑水像高信号，增强后无明显强化，考虑低级别胶质瘤。术中神经导航联合术中超声全切肿瘤，术后无功能障碍。6个月后随访复查病变全切，无复发。详细信息见图1。

讨 论

神经导航可以精确确定病变位置，利用MRI及CT等影像数据，可以充分分辨解剖结构，确定手术切口和入路，精确度可达2～4 mm[2]。神经导航可融合DTI、脑血管及CT骨窗等，利用计算机三维模式重建，可显示病变与周围结构的关系，立体感强，可以对手术方向的结构准确预见[3]。但是，由于系统误差及术中脑脊液的流失，可能会出现影像漂移的状况，无法进行全面有效地纠正。本研究应用超声验证发现导航的误差率与以往的研究结果相近[4]。神经导航属于虚拟的实时影像系统，随着手术的进行，病变逐步切除，解剖结构发生变化，神经导航无法有效真实地反映出实时解剖结构的变化[5]。

术中超声是实时影像系统，可以实时反复检测，观察当时的解剖结构，可指导术者确认病变的边界及深度，能够较为明确地显示病变的切除情况[6]。术中超声可对血管中血液的变化进行有效的反应，利用动态血流对深部动静脉进行判断，还可利用注射对比剂来显示浸润性病变的边界[7,8]。在病变切除过程中，术中超声可以及时纠正神经导航的漂移，确保安全范围内最大程度切除病变。但是术中超声图像质量差，分辨率低。空气、金属、术野积血以及棉条、止血纱等也对超声成像影像较大，会导致一些精细结构无法有效显示[9,10]。另外，超声不能穿透颅骨，无法进行术前定位，对脑深部病变的分辨率低，特别是颅底病变定位差。因此神经导航和术中超声结合，能发挥二者的优势，弥补相互的缺点。

图1 神经导航联合术中超声右额上回少突星形细胞瘤切除

在手术过程中，对于血管畸形患者（包含动静脉畸形、海绵状血管瘤等），利用超声系统中的多普勒血流监测，能够有效对动脉以及深部引流静脉进行定位[11]。对于皮层下深部的海绵状血管瘤，在导航以及超声的辅助下，结合脑沟入路，充分保护大脑皮层的功能，做到病变完全切除[12]。对于皮层下脑内肿瘤（包含胶质瘤、转移瘤等），病变呈浸润性生长，神经导航可确定开颅的范围，可以利用MR资料充分明确病变周围的功能皮层，选择安全入路[13]。在超声对比剂成像的作用下，实时确定肿瘤的边界，有效提升肿瘤的全切率。对于脑室内肿瘤（包括室管膜瘤、中枢神经细胞瘤等），导航系统将会有效显示出肿瘤边界以及相关部位，能够精确地计划手术入路。在进入脑室后，脑脊髓液的释放会导致其发生明显的结构性影像漂移，而超声对脑室内肿瘤显示较为清晰，尤其是针对影像漂移发生后的引导起着更重要的作用[14,15]。本组病例中，神经导航结合术中超声组病变完全切除者103例，占78.6%，相对神经导航组64.6%完全切除率有明显提高。术中发现超声似乎对脑室内肿瘤的作用似乎更显著，其中不同类型病变之间是否存在差异仍需进一步研究。

综上所述，应用神经导航结合术中超声可提高手术的完全切除率，相对单独应用神经导航具有一定优势。