早期气管切开治疗老年重型颅脑损伤的疗效分析及对预后的影响

高进保 李文德 李运军 王海江

重型颅脑损伤（severe traumatic brain injury，sTBI）包括广泛脑挫裂伤、广泛颅骨骨折、弥漫性轴索损伤、脑干损伤及颅内血肿等，多由车祸、坠落、打击等高能量外力所致，患者脑组织遭受严重损伤以及再灌注损伤、缺血缺氧、颅内高压以及炎症因子等多重因素的伤害，从而致使脑细胞出现严重的水肿，患者预后较差[1,2]。气管切开术是解除sTBI患者呼吸困难的常用术式，特别适用于呼吸功能较差的老年患者[3]。有研究显示气管切开时机对sTBI患者预后和恢复有重要影响[4]。本研究以我院收治的106例老年sTBI患者作为研究对象，探讨早期（＜24 h）气管切开治疗老年sTBI的临床效果及对患者血气指标、感染和预后的影响，以期改善老年sTBI患者的预后。

资料与方法

一、一般资料

选取解放军总医院第七医学中心神经外科自2016年2月至2018年1月收治的sTBI老年患者106例，按照随机数字法将患者分为对照组与观察组，各53例。对照组男性36例，女性17例，年龄范围 61～82 岁，年龄（69.46±6.74）岁；受伤至入院时间0.5～2.5 h，平均（1.36±0.43）h；入院时 GCS 评分 4～8分，平均（6.35±0.83）分；入院时急性生理与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHE Ⅱ）16～27 分，平均（23.85±2.79）分；闭合性损伤38例、开放性损伤15例；损伤原因：坠落伤13例、交通意外28例、大打击伤9例、其他3例。观察组中男性34例，女性19例；年龄范围 61～84 岁，年龄（69.75±6.37）岁；受伤至入院时间0.5～2.5 h，平均（1.42±0.41）h；入院时 GCS 评分 4～8分，平均（6.23±0.79）分；APACHEⅡ评分 16～28 分，平均（24.13±2.85）分；其中闭合性损伤 36例、开放性损伤17例；损伤原因：坠落伤12例、交通意外30例、大打击伤9例、其他2例。2组患者性别、年龄、入院时GCS评分和APACHEⅡ评分等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究获得我院医学伦理委员会审批。

纳入标准：（1）年龄≥60 岁；（2）有明确头部外伤，经影像学检查确诊发生颅脑损伤；（3）入院时GCS评分≤8分，患者持续昏迷超过6 h或清醒后再度昏迷；（4）患者家属知情同意并签署知情同意书。排除标准：（1）合并其他部位严重多发伤；（2）自发性脑血管破裂；（3）入院时GCS评分≤3分，有濒死或死亡征象；（4）颈髓损伤或肺部挫伤者；（5）合并严重造血功能障碍、感染及感染倾向者。

二、治疗方法

所有患者入院后均立即给予常规治疗，包括吸氧、降低颅内压、营养脑细胞及抗感染等一般治疗。对照组在损伤后＞24 h行气管切开术，观察组在损伤后≤24 h行气管切开术。具体操作方法：患者取仰卧位，正中固定头部，在肩下放置垫枕使其头部后仰，颈部处于过伸状态，下颏、喉结和胸骨柄保持在一条直线上；消毒铺巾后2%利多卡因局麻，以第2气管软骨环作为穿刺点，做1.5 cm左右横向切口，无菌注射器连接穿刺针垂直插入切口进行穿刺后注射少量无菌盐水，根据气泡溢出情况确定是否成功插入气管。将扩张器沿穿刺针套管置入气管前壁，采用扩张钳扩张气管前壁和气管环间隙直至与气管套管直径匹配，沿导丝迅速置入气管套管，移除导丝和管芯；检查患者呼吸道通畅情况，确定通畅后固定气管套管。术后给予所有患者常规吸氧，观察套管通畅、脱落等情况，并预防感染。

三、观察指标

记录2组患者病死率、机械通气时间、ICU住院时间和总住院时间；分别测量患者治疗前和治疗48 h的 PaO2、PaCO2、SpO2、氧合指数（PaO2/FiO2）等血气指标；记录2组患者肺部感染率、控制率以及控制感染时间。肺部感染诊断标准：（1）体温≥38℃，白细胞（white blood cell，WBC）＞14.7×109/L；（2）气道内分泌物增加，且支气管内可见脓性分泌物；（3）有明显湿锣音；（4）胸X线检查显示双肺炎性改变。肺部感染控制标准：（1）体温降至38℃以下，且WBC恢复正常；（2）气道分泌物明显减少，呼吸音清晰；（3）胸 X线检查肺野清晰、未见炎性改变。GOS评分评价患者预后标准：5分，预后良好；4分，轻度残疾；3分，重度残疾；2分，植物生存状态；1分，死亡。

四、统计学分析

采用SPSS15.0统计学软件进行分析，机械通气时间、ICU住院时间、总住院时间、血气指标、控制感染时间等计量资料以均数±标准差（±s）表示；组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；感染控制率、病死率等计数资料以率（%），组间比较采用χ2检验；GOS评分等级资料以率 (%)表示，组间比较采用秩和检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

结 果

一、2组患者机械通气时间、ICU住院时间及总住院时间比较

观察组患者机械通气时间、ICU住院时间及总住院时间均显著少于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。 详细信息见表 1。

表1 2组患者机械通气时间、ICU住院时间和总住院时间比较（±s，d）

表1 2组患者机械通气时间、ICU住院时间和总住院时间比较（±s，d）

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二、2组患者治疗前、治疗后48 h血气指标比较

2 组患者治疗前 PaO2、PaCO2、SpO2、PaO2/FiO2水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。经过治疗，2组治疗后 48 h 的 PaO2、PaCO2、SpO2、PaO2/FiO2水平与治疗前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。观察组治疗后48 h的PaO2、SpO2和PaO2/FiO2水平显著高于对照组，PaCO2水平显著低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。详细信息见表2。

三、2组患者肺部感染情况比较

对照组肺部感染28例，观察组肺部感染14例，2组患者比较差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组感染控制率显著低于对照组，控制感染时间也显著短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。详细信息见表3。

四、2组患者预后及病死率比较

2组患者GOS评分和病死率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），详细信息见表 4。

表2 2组患者治疗前后血气指标比较（±s）

表2 2组患者治疗前后血气指标比较（±s）

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表3 2组患者肺部感染情况比较

表4 2组患者预后GOS评分及病死率比较

讨 论

多数sTBI患者处于昏迷状态，自主神经紊乱，吞咽、咳嗽等反射减弱甚至消失，造成呼吸道内分泌物难以排出，胃内食物返流，引起误吸，进而滋生细菌，引起呼吸困难和肺部感染，导致患者预后不良[5,6]。sTBI早期易发生低氧血症，引起脑组织代谢性酸中毒，引起酸碱失衡和呼吸功能损伤[7]。临床治疗时为降低患者颅内压，会反复使用脱水机，这又增加了痰液的黏稠程度，使之滞留在气道内，肺部感染率急剧增加。气管切开术目前常用于喉阻塞、颈部创伤、下呼吸道分泌物潴留等供氧治疗，相较于气管插管治疗，能够有效降低患者口腔、喉部的创伤，使患者吞咽功能不受影响；且气管切开术后的肺部通气量显著高于气管插管，有利于机械通气治疗，减少镇静药物用量，改善预后[8]。有研究显示，sTBI患者在伤后2～10 d易发生肺部感染，其中3～5 d为感染高峰期[9]。肺部感染能够加重颅脑损伤病情，是引起患者死亡的重要原因，但不同报道中sTBI患者肺部感染率差异较大，约为24.3%～67.4%[10,11]。高杲等[12]报道的肺部感染率甚至高达91.5%，因此有学者提出对于sTBI患者，在早期行气管切开治疗，能够快速纠正低氧血症，改善呼吸功能，保证大脑供氧以改善神经功能[13,14]。

本研究对比早期气管切开（伤后24 h内）和常规气管切开（伤后24 h以后）治疗老年sTBI的临床效果以及患者血气指标、感染率和预后，发现2组治疗后 48 h 的 PaO2、PaCO2、SpO2、PaO2/FiO2血气指标较治疗前均有显著变化，但观察组治疗后48 h的血气指标水平显著高于对照组，PaCO2水平显著低于对照组。鉴于PaO2和PaCO2是反映机体缺氧程度的良好指标，可用于评估患者通气和组织氧合状态；而SpO2是对肺的氧合和血红蛋白携氧能力的一种评价指标；此外，PaO2/FiO2能够排除吸氧浓度差异的影响，是目前判断肺内换气功能的较佳指标。黄法初[15]仅比较了伤后＜24 h气管切开和伤后≥24 h气管切开对sTBI患者SpO2的影响，结果也显示早期气管切开更能有效改善患者缺氧状态，提示伤后＜24 h行气管切开更能有效改善患者呼吸状况。朱彩凤和刘凌翔[16]研究显示伤后24 h内行气管切开术治疗的sTBI患者肺部感染率高于伤后24 h后行气管切开术治疗的患者，且感染控制率更好。本研究结果也显示观察组肺部感染率显著低于对照组，而感染控制率显著高于对照组，差异均具有统计学意义，这与伤后＜24 h行气管切开能更早清除下呼吸道分泌物和黏液，使患者呼吸、咳嗽和吞咽功能更早恢复，病原菌失去了繁殖最有利的条件有关。由于患者感染控制率较高、控制时间较短，且呼吸功能和血气指标更快恢复正常，所以极大地缩短了患者ICU住院时间和总住院时间。本研究中，2组患者GOS评分分布和病死率比较均无显著差异，究其原因可能与纳入病例较少和患者个体差异有关。

综上所述，伤后＜24 h行早期气管切开更有利于改善老年重型颅脑患者低血氧症和脑组织缺氧，降低肺部感染发生率，缩短住院时间，值得推广应用。