后颅窝枕下减压术治疗大面积小脑梗死的预后分析

吕学明 段亦然 赵振宇 门学忠 初晨宇 王天助 卢培刚 袁绍纪

小脑梗死是小脑的供血动脉闭塞，表现出的一系列神经系统症状。大面积小脑梗死可并发脑肿胀并迅速压迫第四脑室引起脑疝，危及生命，且预后不良，重度残疾率为28%，死亡率为20%[1]。本文回顾性分析12例小脑梗死患者的临床资料，对手术时机、手术效果及预后等进行评估，现报道如下。

一、资料与方法

1.研究对象：选取济南军区总医院神经外科自2010年1月至2018年2月手术治疗的急性大面积小脑梗死患者为研究对象。纳入标准：（1）明确小脑梗死病史，头颅CT或MRI影像学检查结果为小脑梗死；（2）符合中华神经科学会各类脑血管疾病诊断要点中的脑卒中诊断标准[2]；（3）入院后符合手术指征行后颅窝加压或/和脑室穿刺外引流的患者；（4）随访时间＞6个月。排除标准：（1）入院后24 h死亡，未行外科治疗者；（2）合并多器官衰竭者；（3）拒绝接受外科治疗，要求保守治疗并经家属签字证明者；（4）既往有小脑病变并形外科治疗者；（5）随访时间≤6个月。所有患者的诊断与治疗均经医院伦理委员会审批同意。

2.手术方法：所有患者术前均行CT、MR，在明确诊断后24 h内手术。手术方式采用后颅窝减压术，若患者因急性大面积小脑梗死导致急性脑积水，先采用脑室穿刺引流术，作为紧急减压抢救措施，为进一步检查及手术创造条件。

脑室穿刺外引流术：常用前角穿刺，选冠状缝前和中线旁各2.5 cm为穿刺点，穿刺方向与矢状面平行，对准两外耳道假想连线，深度不超过5.0 cm。

后颅窝减压术：侧卧位，头架固定，若双侧病变采取俯卧位，正中或旁正中切口。主张开颅前行一侧脑室穿刺引流。术中切开枕大孔减压，枕骨大孔后缘和寰椎后弓咬除尽量宽些，因为枕骨大孔后缘旁开中线1～2 cm处为椎动脉走行进入颅内位置，因此，枕骨大孔后缘减压时遇到大量出血或渗血应及时停止操作，压迫止血，因为切除梗死的小脑仍是手术减压目的之一。进行骨窗外上侧达横窦和侧窦，硬脑膜十字形切开，以达充分减压。对于向外膨出的梗死脑组织，应予以切除；对于未向外膨出的梗死小脑半球，切除程度应以看到小脑有搏动或见到小脑有渗血时为准，可考虑为已经到达有活性的小脑皮质部分；或者切除小脑半球，直至见到脑脊液流出，可以判定已到四脑室，达到充分减压。其目的是使肿胀的小脑不再压迫延髓和上颈髓，硬脑膜应做扩大修补，避免脑脊液漏或枕下脑脊液囊肿形成。

4.评估指标及随访：（1）术前采用 GCS 评分；（3）术后随访采用GOS评分法判定疗效。GOS评分标准：恢复良好/中残（4～5 分），重残/植物生存（2～3分）和死亡（1分）。死亡、植物生存、语言、肢体功能损失为临床综合结局不良。

二、结果

1.一般临床资料：根据纳入与排除标准最终入组12例患者，其中男性7例，女性5例，年龄范围36～76 岁，年龄（65.9±15.6）岁；头痛、头晕者 10 例，恶心、呕吐者4例，行走不稳者4例，神志不清者2例，肢体偏瘫者2例；入院时患者GCS评分：13～15分8例，8～12分2例，＜8分2例；查体合作者7例，其中指鼻试验、轮替试验阳性4例，Romberg征阳性2例，眼球水平震颤1例。术前头颅CT示：单侧小脑半球梗死10例、单侧小脑半球合并蚓部梗死1例、双侧小脑半球合并蚓部梗死1例，合并脑干梗死2例。本组出现急性脑积水者4例，先行脑室穿刺外引流术后再行后颅窝减压术。其余8例患者直接行后颅窝减压术。

2.预后：2例患者入院时清醒，入院后24 h内意识障碍加重呈昏迷状态（GCS评分＜8分），合并2例入院时GCS评分＜8分的患者，脑干反射尚未丧失和无去脑强直。4例患者急行脑室穿刺外引流术后，1例死亡，1例植物生存状态，余2例行后颅窝减压术，1例重残，1例经治疗后恢复基本生活自理能力。8例患者在后颅窝减压术后CT复查（24 h内）示：小脑半球切除，四脑室充分显示，解除了对延髓和上颈髓的压迫症状，脑积水改善（图1）。

远期临床疗效：术后随访6个月～1年，根据GOS预后评分，基本生活自理、轻中度伤残9例；重残1例，植物生存1例，死亡1例，共计3例患者预后较差（25%），可判断这些患者存在预后不良。

图1 小脑大面积梗死患者后颅窝减压术前术后影像

三、讨论

小脑梗死占卒中患者的15%左右，男性多于女性，平均年龄60岁左右[1]。急性小脑梗死约占急性脑梗死的10%，其病死率为20%左右[1,3]。占位性脑水肿是缺血性小脑梗死最常见和最危险的并发症。由于后颅窝很少有补偿空间，任何占位性病变都可能通过脑干压迫或压迫第四脑室出现脑积水导致枕骨大孔疝。内科治疗策略包括药物脱水和降颅内压治疗，外科治疗包括脑室外引流、枕下后颅窝减压手术。国外学者按病情进展阶段将小脑梗死分为3型：（1）良性小脑梗死：约占小脑梗死的81%～95%，预后良好；（2）假性小脑梗死：90%的患者数小时至5 d出现继发性意识障碍重，需要急诊手术减压；（3）恶性小脑梗死：发病后短时间内出现昏迷、预后差[4]。另有学者按体征进展过程将小脑梗死分为：（1）稳定型，表现为单纯自发性持续性眩晕伴共济失调；（2）进展型，开始表现为持续性眩晕伴共济失调，起病2～5 d内逐渐出现延迟神经功能受累、脑干受压症状或体征[5]。Ogasawara等[6]报告10例因大面积小脑梗死行脑室外引流及枕下减压开颅术，提示早期减压手术有效，建议处于良性及假性小脑梗死状态下的患者尽早手术。Wijdicks等[7]及Lungu等[8]研究证实早期后颅窝减压或切除坏死小脑组织重要性，因为缺血后小脑肿胀患者在神经重症观察过程中存在不确定性，属于恶性小脑梗死或进展型小脑梗死，笔者认为尽早实施后颅窝减压术，切除梗死的小脑组织实施内减压，临床上一旦出现脑干受压导致呼吸骤停、血压下降濒死状态时就已经失去手术机会。Wijdicks等[7]认为约1/3的小脑梗死患者术后会严重残疾。Taneda等[9]回顾性分析外科治疗的15例急性小脑梗死伴梗阻性脑积水患者，认为预后主要取决于患者是否共存脑干梗死。Pfefferkorn等[10]和Ogasawara等[11]认为小脑梗死患者预后主要取决于是否共存脑干梗死，如果合并脑干梗死，术后患者预后更差。Tsitsopoulos等[12]认为高龄和共存脑干梗死是预后不良的因素。本组死亡的1例就是小脑梗死伴有脑干梗死患者，这与目前国外报道基本符合。

小脑梗死早期病理过程是有脑积水的发生，CT显示脑室扩大伴临床上有颅内压增高征象即应行脑室穿刺外引流术。目前仍有很多报道认为，脑室穿刺引流术后临床症状未改善的小脑梗死患者，后颅窝减压术手术是最有效的手段[13,14]。本组病例中，4例患者先行脑室穿刺引流术，术中有1例死亡，原因是患者入院时已经出现脑干受压征象；而积极实施后颅窝加压术的8例患者和先脑室穿刺引流后颅窝减压术的3例患者没有死亡。因此，笔者认为脑室穿刺引流术是出现急行脑积水时的应急措施，如发现枕骨大孔疝应立即手术减压。急性期手术可能会使脑干反射尚未丧失和无去脑强直的患者存活，甚至恢复基本生活自理能力。

综上所述，急性大面积小脑梗死患者采用后颅窝减压术，可避免大面积小脑梗死临床症状恶化进行性发展，改善预后。若患者出现脑积水，易引起严重颅内压增高，病情重危甚至发生脑疝或昏迷，可先采用脑室穿刺引流术，作为紧急减压抢救措施，为进一步检查及手术创造条件。