脑池造瘘术及控制性引流在重型颅脑损伤治疗中的临床研究

杨辉 王永红 刘震洋 仝海波

重型颅脑损伤（severe traumatic brain injury，sTBI）所致原发伤主要取决于承受的冲击力和部位，往往于受伤当时造成的，在临床治疗中可干预的继发性损伤，急性期主要有脑水肿、脑肿胀、缺血缺氧、脑内血肿、挫裂伤灶等，在48 h后血管源性水肿引起的症状会表现的尤为显著，此外脑脊液循环障碍，均使得颅内高压进行性加重，治疗根本在于去除病因[1,2]。临床上用于缓解颅内压 （intracranial pressure，ICP）的手术方法主要有去骨瓣减压术，清除颅内血肿、脑挫裂伤灶内减压术。去骨瓣减压等手术方法对于脑水肿及脑脊液循环的改善效果尚不明确[3]。本研究应用脑池造瘘并于桥前池放置引流管控制性引流脑脊液，推断此方法有助于恢复脑脊液循环，减少脑水肿的发生，最终达到促进神经功能恢复，改善预后的效果。

资料与方法

一、一般资料

将山西大医院神经外科自2016年9月至2018年6月收治的符合入选标准的60例sTBI患者（GCS评分4～8分）作为研究对象，年龄范围 18～65岁，年龄（46.48±12.1）岁。患者致伤原因：交通意外伤26例，工程事故伤8例，高处坠落伤7例，暴力打击伤4例，跌倒伤6例，其他伤9例。按照随机数字表法将入组患者分为标准去骨瓣组、脑池造瘘组、脑池造瘘+引流组，每组20例。纳入标准：有明确头部外伤史且需手术治疗。排除标准：既往有严重基础性疾病者及合并其他脏器严重损伤者，急诊术前已出现呼吸、循环衰竭的，单纯硬膜外血肿患者。

二、手术方法

标准去骨瓣组给予去骨瓣减压及血肿、挫裂伤灶清除，硬膜扩大修补；脑池造瘘组在去除骨瓣减压后清除脑内血肿、硬膜下血肿等，咬除蝶骨脊，经侧裂暴露视交叉池，通过第三间隙，确认Liliequist膜后造瘘，开放桥前池，用生理盐水灌洗5 min，将血性脑脊液充分置换；脑池造瘘+引流组在完成桥前池造瘘的操作后放置引流管，术后7 d控制性引流脑脊液，每日引流量约为120～200 mL（根据ICP调节引流量）。

四、监测方法及指标

开颅前在去骨瓣同侧Kocher点行脑室穿刺，如为双侧受伤的患者选取伤情较轻，脑室受压不明显的一侧（以提高置入成功率），置入脑室型ICP监测探头，分别记录 3 组患者术后 2、6、12 h 和 1、2、3、5 d的ICP数值，分析变化趋势。评估术后及每日GCS评分，对比每组病例各主要时间点恢复情况。伤后4 h行头颅CT，给出Rotterdam CT评分，作为术前指标，术后48 h复查头颅CT，对比同一患者术前、术后评分改善程度，评估脑水肿变化情况，分析此项技术对预后的改善效果。

五、统计学分析

采用SPSS22.0统计学软件进行分析，术前、术后Rotterdam CT评分占比以率（%）表示，统计推断采用秩和检验；各主要时间点ICP值及GCS评分用均数±标准差（±s）表示，各组间及各主要时间点比较的统计推断采用重复测量方差分析，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

结 果

一、3组患者术后ICP比较

采用重复测量方差分析显示，3组各组别、各时间点术后ICP监测差异均有统计学意义 （P＜0.05），时间与组别的交互作用无统计学意义 （P=0.277）。多重比较结果显示，去骨瓣组、脑池造瘘组与脑池造瘘+引流组各时间点术后ICP值比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。脑池造瘘组与脑池造瘘+引流组术后ICP数值均明显降低，脑池造瘘+引流组的减压效果更显著且更接近生理正常值，波动幅度较小（表1）。

表1 3组患者术后颅内压值比较（±s，mmHg）

表1 3组患者术后颅内压值比较（±s，mmHg）

与去骨瓣组比较，aP＜0.05；与脑池造瘘组比较，bP＜0.05

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二、3组患者术前、术后GCS评分比较

采用重复测量方差分析显示，时间与组别的交互作用无统计学意义（P=0.069）。脑池造瘘+引流组术后各主要时间点的GCS评分均略高于去骨瓣组和脑池造瘘组，恢复速度较快，变化趋势幅度优于其余2组，详细信息见表2。

三、3组患者术前、术后Rotterdam CT评分改善程度比较

3组患者术前CT评分差异无统计学意义（P＜0.05），3组病例影像学评估在同一基线。去骨瓣组与脑池造瘘+引流组CT评分比较，差异有统计学意义（P=0.004），去骨瓣组和脑池造瘘组术后CT评分比较，差异无统计学意义（P=0.096），脑池造瘘组和脑池造瘘+引流组CT评分比较，差异无统计学意义（P=0.212）。脑池造瘘+引流组患者的预后有很大改善，详细信息见表3。

讨 论

sTBI的治疗措施是神经外科研究的重要方向，主要集中在对脑水肿和高颅压的防治以及手术时机的把握和手术操作的方法上。控制继发性损伤是治疗中的主要目的，但不论是缺血、缺氧，脑肿胀、水肿、血肿占位或垂体下丘脑功能紊乱都会导致ICP升高，产生恶性循环。因此，降颅压、减轻脑水肿就是治疗的焦点[2]。缓解颅内高压且被广泛认可的外科方法有标准外伤大骨瓣减压、清除血肿及挫裂伤灶、脑室穿刺外引流、小脑幕切开环池引流等，除大骨瓣减压外都属于辅助措施。为使患者在不以牺牲脑组织为代价的前提下，取得更充分的减压空间，本研究主要以去骨瓣减压为基础，研究脑池造瘘、脑池造瘘合并引流术是否可达到满意的减压效果。有研究表明正常颅内容积代偿极限约为4.8%或5.5%，行标准外伤大骨瓣减压术后可以增加5.5%，大约79 mL的代偿空间[4]。此外脑室穿刺外引流，切除颞极或额极进行颅内减压，小脑幕缘切开释放脑脊液等亦可以辅助降颅压[5]。如遇到脑疝晚期、裂隙脑室等特殊状况，经脑室引流脑脊液量极少，颅内高压使脑灌注明显减少，绝大多数患者不能安全度过脑水肿期。本文提示脑池造瘘术及控制性引流或许可以缓解早期的细胞外水肿，提供更多的代偿空间，达到有效的减压，减少损伤[6,7]。

Iliff等[8]研究表明，颅内的循环、清除系统与以往脑脊液循环通路并非完全一致，脑脊液在脑底部穿支动脉端的血管周围间隙（virchow robin space，VRS）进入幕上脑组织，将水、营养物质运送至脑内，代谢产物等则顺着静脉端VRS汇入静脉，后文称为“脑类淋巴系统”。已证实由脑脊液所产生高颅压一定来自于蛛网膜下腔，尤其是基底池的压力，因为脑间质液的压力肯定小于蛛网膜下腔的压力，脑池造瘘术后将引流管置于桥前池（脑脊液进入基底池的第一站）可以从中央部位控制脑脊液的容量，增加容量代偿储备，降低ICP，减轻早期因细胞外液增多引起的脑水肿，亦能避免两侧大脑半球的压力不平衡[9]。这是传统去骨瓣减压术无法解决的。

表2 3组患者术前、术后GCS评分比较（±s，分）

表2 3组患者术前、术后GCS评分比较（±s，分）

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表3 3组患者术前、术后CT评分比较[例（%）]

本研究发现，仅在标准去骨瓣减压的基础上进行脑池造瘘，虽可以显著降低术后早期ICP，但压力波动幅度较大，过高时只能辅以药物、降低脑代谢、高渗盐等，干扰因素过多，不可控性大。组间比较各时间点测得脑池造瘘+引流组的ICP值下降最显著，且调控较为直观，释放部分脑脊液ICP可保持在理想范围，既能减少药物的使用，又避免了过多的有创操作。统计分析显示术后ICP趋势较平稳，减压效果显著，差异有统计学意义，且具有可控性，但是有颅内感染的风险，操作、护理时应更加严格。

在sTBI的病例中，几乎所有患者都有蛛网膜下腔出血[6]。标准去骨瓣减压术后常出现硬膜下积液、脑积水，多由于大气压作用于浅表静脉或其他原因所致脑脊液循环障碍，蛛网膜下腔出血，渗出液引起蛛网膜黏连的结果[2,10]。脑池造瘘术能够在一定程度上解决脑脊液循环问题，再放置引流管将血性脑脊液排出，促进脑脊液廓清，术后蛛网膜黏连的发生率降低，并发症会相应的改善。术后的GCS评分，在各主要时间点脑池造瘘+引流组均有提高，也证实了控制性引流可减少继发性损伤，有助于神经功能恢复。

改善脑脊液循环，减轻脑水肿对于降低ICP，避免重要神经、组织受压是有效可行的方法。脑水肿和脑肿胀的出现有时间差，脑肿胀于早期代谢功能障碍所致，而创伤性脑水肿会在伤后48 h不断加重。通过对“脑类淋巴系统”的认识，当脑脊液不断产生，ICP持续增高，脑室壁内外压力平衡的情况下脑脊液不能反向进入脑室内，继而顺着压力梯度流入VRS，聚积在脑间质，形成移位性脑水肿[11]。这种脑水肿通过脑室穿刺引流脑脊液是不能缓解的，一方面已经进入间质内的脑脊液和血液不会减少，只能通过自身代谢。另一方面，各个脑池之间有很多蛛网膜间隔、小梁形成的壁，脑脊液不能随意流动[12]。因此，将隔离脑池的蛛网膜小梁松解，打开Liliequist膜将部分脑池连通，有助于改善脑脊液的循环[13]。脑池造瘘后置管引流才能使脑脊液顺压力梯度循环流动，加快血性脑脊液廓清，减少继发性损伤。

尽管目前很多技术明显提高了TBI的救治率，但死亡率、致残率仍很高[14]。Huang等[15]研究表明，术前的Rotterdan CT评分是评估病情预后的独立预测指标。本文涉及病例术前CT评分均提示预后不良，差异无统计学意义，说明入组患者病情在同一基线水平。观察组术后48 h的Rotterdan CT评分比较得出，预后不良患者行脑池造瘘后控制性引流脑脊液使得脑组织、基底池受压，中线移位均得到缓解[16]。其次，脑池造瘘组或脑池造瘘+引流组的操作对减轻部分原因引起的创伤性脑水肿或移位性脑水肿有一定的作用，血性脑脊液被廓清，颅高压的明显缓解都可减轻神经功能的损害。因此，术后CT评分的降低提示造瘘后控制性引流对于改善预后是有效的，但作为术后预测指标有一定的局限性，应对CT评分降低同患者长期预后的随访结果进行相关性分析，进一步印证脑池造瘘后予以控制性引流对改善远期预后的作用。

综上所述，脑池造瘘术可改善脑脊液循环，桥前池引流对ICP的控制也是至关重要的，不仅减轻了早期脑水肿，减压效果优于去骨瓣或单纯脑池造瘘，也可促进血性脑脊液的廓清，有助于神经功能的恢复，对改善预后有一定的作用。为TBI出现晚期脑疝、恶性高颅压、严重脑水肿的治疗，提供了新途径。或许依靠桥前池脑脊液的引流控制ICP，去除的骨瓣可以一期复位，既减少并发症的发生，又减少了经济负担。