高压氧对中高海拔地区老年双侧慢性硬膜下血肿术后脑复张的疗效观察

李亚东 线春明 贺喜武 卢忠胜 杨鹏 陈强 曾振林 张强

慢性硬膜下血肿（chronic subdural hematoma，CSDH）是神经外科常见疾病，约占颅内血肿10%，多发生在单侧，而双侧血肿多以老年患者为主，约为18%[1]。随着年龄增加，老年患者脑组织萎缩明显，脑组织和颅腔内壁的间隙慢慢增大，此为CSDH发病的生理基础，但血肿形成机制尚不明确[2]。钻孔冲洗引流术是CSDH外科治疗的首选方法[3]。长期的临床工作发现，久居青海中高海拔地区（平均海拔3000 m）的CSDH老年患者行双侧钻孔引流术后，脑组织复张并不满意或持续时间较长，部分患者术后容易复发，复发率高达31.6%[4]。其中高海拔所导致的缺氧低温环境可能导致脑复张缓慢、甚至失败，而高压氧可改变脑血流动力学，增加脑血氧弥散，促进恢复脑组织的结构和功能[5]。本文经过临床对比研究发现，高压氧治疗能有效促进术后脑复张，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选取青海省人民医院神经外科自2010年1月至2017年12月接受双侧钻孔手术治疗的84例CSDH患者为研究对象。纳入标准：（1）符合CSDH的相关诊断标准；（2）长期居住（≥10年）海拔在2000 m 以上的地区；（3）年龄 60～80 岁；（4）有明确的头部外伤史，经头颅CT或MRI确诊为双侧慢性硬膜下，颅内出血量＞70 mL；（5）所有患者及家属均签署知情同意书[6]。排除标准：（1）双侧瞳孔散大固定；（2）术前 GCS 评分＜5 分；（3）有较严重基础病（如呼吸道疾病、心脏病、贫血、肝肾功能及凝血异常等）；（4）近 6 个月内经历手术、创伤等；（5）不能完成随访或2个月内死亡者。

按照随机数字表法将入组患者分为对照组（41例）和观察组（43例）。对照组行双侧穿刺引流术后常规治疗；观察组在术后常规治疗的基础上再加用高压氧治疗。所有患者均经头颅CT或MRI影像学确诊。对照组中，男性23例，女性18例，年龄范围61～78 岁，年龄（71.2±7.3）岁。观察组中，男性 28 例，女性 15 例，年龄范围 64～79 岁，年龄（72.8±7.1）岁。2组患者性别、年龄、居住海拔、外伤后入组时间、血肿位置、血肿量差异、术前GCS评分等方面差异无统计学意义（P＞0.05），详细信息见表 1。

二、研究方法

1.治疗方式：2组患者均在全身麻醉下取双侧血肿最厚处行经典钻孔冲洗引流术，术中操作避免较多的气颅形成，悬吊硬膜，十字切开硬膜，缓慢放出硬膜下积血，置入引流管后，用37℃温生理盐水向血肿腔各个方向反复冲洗至清亮。经皮下隧道引流管外接闭式引流袋，先选取血肿较多一侧钻孔，再取对侧，放液及冲洗动作均缓慢。术后均给予补液、预防癫痫等对症治疗，引流管留置1～3 d。对照组在常规治疗的基础上进行持续低流量吸氧，术后48 h拔出引流管。观察组在拔除术区引流管48 h后开始行高压氧治疗，采用单人空气加压舱，压力为0.20MPa，加压时间、减压时间各为30 min，稳压时间为60 min，1次/d，10 d为1个疗程，一般治疗1～3个疗程，平均21.8 d。

表1 2组患者一般资料比较（±s）

表1 2组患者一般资料比较（±s）

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2.疗效评价及观察指标：2组患者术后1、2个月复查头颅CT。根据血肿残腔（最大层面）的厚度（T），将脑复张的程度分为4级（Ⅰ级：T≤0.5 cm，Ⅱ级：0.5 cm＜T≤1.0 cm，Ⅲ级：1.0 cm＜T≤1.5 cm，Ⅳ级：T＞1.5 cm）[7]。比较2个不同时期2组患者脑复张程度的差异。

三、统计学分析

采用SPSS24.0软件对数据进行分析，一般资料以均数±标准差（±s）表示，采用配对t检验，等级计数资料采用Mann-Whitney U秩和检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

结 果

一、2组患者术后1个月脑复张程度比较

对照组脑复张程度Ⅰ级（11例），Ⅱ级（9例），Ⅲ级（6例），Ⅳ级（15例）；观察组脑复张程度Ⅰ级（21例），Ⅱ级（13 例），Ⅲ级（7 例），Ⅳ级（2 例）；观察组脑复张程度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详细信息见表2。

二、2组患者术后2个月脑复张程度比较

对照组脑复张程度Ⅰ级（14例），Ⅱ级（11例），Ⅲ级（6例），Ⅳ级（10例）；观察组脑复张程度Ⅰ级（28 例），Ⅱ级（12 例），Ⅲ级（2 例），Ⅳ级（1 例）；观察组脑复张程度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详细信息见表2。

三、典型病例

男，74岁，主因“间断头痛伴左侧肢体无力3 d”，于2016年9月21日在青海省人民医院神经外科入院治疗，有“高血压”病史10年，药物控制良好。体检：神志清，精神差，反应迟钝，言语欠流畅，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5 mm，对光反射灵敏，颈抵抗弱阳性，左侧肢体肌力Ⅲ+级，右侧肢体肌力Ⅳ级，双侧Babinski征阴性。头颅MRI示：双侧CSDH（图1A）。入院后完善术前化验检查，行双侧CSDH钻孔冲洗引流术，术后第3天，拔除双侧术区引流管后行高压氧治疗（图1B）。术后1个月复查头颅CT：双侧脑复张效果满意（图1C）。术后随访8个月，无硬膜下积液，无CSDH复发。

讨 论

CSDH为神经外科常见疾病，行钻孔引流手术治疗后可恢复较好[8]。长期临床治疗发现，久居青海中高海拔地区的双侧CSDH患者，术后普遍出现脑组织复张困难，复发比例高于文献报道的5%～33%，其中特定的高原环境是导致术后脑复张困难的可能因素[9]。高原地区对机体的影响及所产生的病理生理改变主要是高原低压、低氧环境引起的。高原缺氧导致红细胞及血红蛋白明显增加，血液黏滞度增高，肺及脑组织含水量增加，毛细血管通透性增大[10]。CSDH的形成造成对脑组织机械压迫，继发及加重脑组织的供氧不足，而在高原环境下脑组织缺氧更加明显，导致脑萎缩、脑组织继发损害严重，可明显加重高原患者的病情及预后缓慢。加之青海中高海拔地区气候寒冷干燥、高脂高热量饮食结构等特点，久居人群普遍存在高血红蛋白、高血脂、高血液黏稠度，导致CSDH对脑组织的缺氧损害较平原地区出现时间早、持续时间长、程度重[11]。另外，在中高海拔缺氧环境中病理性及生理性脑萎缩是CSDH术后迁延难愈的重要原因之一。临床工作中发现青海中高海拔地区的CSDH术后存在脑组织复张困难、血肿复发率高的特点，因此治疗CSDH须针对血肿本身和脑复张，采取钻孔引流手术减轻血肿对脑组织的压迫，而术后采取有效促进脑复张、减少CSDH复发的治疗方法，是笔者临床工作中所探求的。

表2 2组患者术后1、2个月脑复张程度比较[例（%）]

图1 双侧CSDH患者术前、术后高压氧治疗的影像学资料

目前国内外对高压氧在颅脑损伤、脑血管病中的治疗已有广泛的研究，表明高压氧能有效促进脑康复[12,13]。近年来，随着高压氧对高海拔相关疾病的预防及治疗作用的深入研究，再次证明高压氧的治疗意义。本研究显示，在术后1个月的高压氧治疗早期，2组患者脑复张程度差异有统计学意义；在治疗后期术后2个月时，2组患者脑复张程度差异仍有统计学意义，而且观察组均高于对照组。说明高压氧治疗能有效促进中高海拔CSDH术后脑复张，且随着时间推移，脑复张效果越明显。其机制可能为：（1）改善萎缩脑组织的血液供应。高压氧可快速提高脑组织的氧含量及氧储量，能使萎缩脑组织的血管扩张，增加脑组织毛细血管氧弥散距离，改善血液对局部脑组织的供给，直接纠正脑缺氧，使部分处于功能可逆状态的受损脑细胞恢复功能，挽救部分处于可逆状态濒临坏死的脑组织，从而恢复病灶区萎缩脑组织结构和功能[14,15]。（2）降低血液黏稠度。高压氧还能够促进一氧化氮的分泌，降低红细胞比容和纤维蛋白原含量，使红细胞的变形能力得到增强，降低血小板的活性，并抑制血小板聚集，降低血液黏度，从而改善微循环，使萎缩脑组织血流量增加，脑回体积增大、脑沟变浅，脑组织与颅骨之间的腔隙缩小，促进脑复张，减少积液和手术残腔血肿复发[16]。（3）减轻缺血再灌注脑损伤。高压氧治疗具有清除自由基作用，减少缺血区萎缩脑组织的凋亡。这些作用能够有效改善缺血灶萎缩脑组织微循环，阻止和改善脑萎缩，从而促进脑复张[17]。（4）减少血肿残腔渗出：CSDH钻孔术后，血肿膜的渗出可使硬膜下积液增多，脑复张困难而导致术后血肿的复发，而高压氧治疗可改善萎缩脑血管壁及血脑屏障的通透性，有利于硬膜下积液的吸收，使渗出减少，从而减少积液发生、发展的空间，为受压萎缩的脑组织复张减轻外在压力，促进脑复张[18]。本研究对双侧钻孔引流手后的43例CSDH患者运用高压氧治疗后，早期与后期的脑复张均收到较满意的结果。

综上所述，青海高原地区的双侧CSDH钻孔引流术后辅助高压氧治疗，可缩短治疗时间并减少血肿残留促进脑组织复张，降低术后血肿复发，值得在高海拔地区的临床推广。