替罗非班联合阿替普酶治疗急性脑梗死的疗效及预后评价

刘 金，靳奥洁，屈 征，石秋艳*

（华北理工大学附属医院神经内科，河北 唐山 063000）

作为一种常见的临床病症，急性脑梗死（Acute Cerebral Infarction，ACI）起病急，进展快，致死、致残率高。尽早地重建血运，开通梗死的相关血管，恢复灌注，挽救缺血半暗带，缩小脑梗死面积，对ACI患者早期及预后神经功能的恢复及生活质量的提高至关重要。目前对于发病4.5 h内ACI患者推荐阿替普酶（rt-PA）静脉溶栓，但静脉溶栓后仍有部分患者出现血管再闭塞，抗血小板可能对防止ACI患者溶栓后血管再闭塞带来一定益处。由于担心出血风险，目前指南并不推荐溶栓24 h内使用抗血小板药。有研究表明rt-PA溶栓联合GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂治疗急性心肌梗死，可提高患者血管再通率，减少心肌缺血、再梗死的复发率。为探讨替罗非班是否可以成为早期启用的抗血小板聚集药物，本实验进行了研究，以期通过早期快速启动GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂抗血小板聚集、预防再闭塞等情况的发生，提高患者的生活质量。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月～2017年12月在华北理工大学附属医院住院确诊为急性脑梗死的患者，共160例，其中男87例，女73例，平均年龄（68.6±8.61）。两组患者在男女比例，年龄，溶栓前的美国国立卫生院卒中量表（NIHSS）评分方面比较；差异无统计学意义（P＞0.05）。

入选标准：①年龄18～80岁；②符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》，且符合静脉溶栓标准；③有神经功能缺损症状；④患者或家属签署知情同意书。

排除标准：①溶栓中及溶栓后出现病情加重查头颅CT出血者；②需血管介入治疗者；③有严重凝血功能异常、颅内动脉瘤等高危出血风险者；④具有严重心肺疾病，经研究判定不宜参加此研究者；⑤有过敏史及对该研究使用药物过敏者。

1.2 分组及治疗方法

根据rt-PA静脉溶栓是否应用替罗非班治疗，将160例ACI患者分为使用替罗非班组（A组）和不使用替罗非班组（B组），各80例。全部入组患者均给予rt-PA（0.9 mg/kg）静脉溶栓，A组溶栓后24 h内给予替罗非班首剂以5 μg/kg静脉推注，续以0.1 μg/（kg·min）静脉持续泵入24 h，溶栓24 h后序贯应用阿司匹林口服；B组在溶栓24 h内不予抗血小板药物，溶栓24 h后直接予以阿司匹林口服。入选患者24 h后均行头颅CT及MRI、DWI、MRA等检查，排除颅内出血，明确梗死部位及血管再通情况。

1.3 观察指标

收集两组患者于溶栓前，溶栓后24 h、7 d、14 d及90 d的NHISS评分，各时间点NHISS评分为0～1分或减少≥4分的比例，作为有效率标准[1]，评价患者神经功能缺损改善程度；收集两组90±7 d的mRs评分各个分数的比例，其中0～2分为预后良好[2]，评价患者预后情况；收集症状性出血、非症状性出血、其它部位出血，死亡等并发症等的比率，评价两组不良情况发生的比例有无差别。

1.4 统计学方法

所有数据录入前进行严格的校对，用Excel建库整理后用SPSS 22.0软件包进行数据分析，计量资料的比较采用t检验，计数资料应用卡方检验，检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 溶栓后24 h、7 d及14 d时的有效率

7 d、14 d时A组的疗效优于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。24 h时A、B两组疗效比较；差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者有效率的比较 [n（%）]

2.2 溶栓后90 d时的预后效果评价

溶栓后90 d mRS评分各个分数段所占比例。90 d时A组预后良好概率高于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者溶栓后90d 时预后情况比较 [n（%）]

2.3 不良事件发生情况

各组不良情况之间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组不良事件情况比较 [n（%）]

3 讨 论

急性脑梗死患者需要尽早实现血管的再通来挽救缺血的脑组织。因此静脉溶栓后启用抗血小板药物极为重要，但何时开始启用能实现最佳的治疗效果目前仍存在分歧。由于担心溶栓后出血的发生，因此对于传统的抗血小板药物目前指南推荐溶栓24 h后再开始启用。那么，有没有一种药物可以在溶栓24小时内既可以抗血小板聚集防治血管再闭塞，同时又不会增加出血等并发症的风险呢？针对这个问题该试验进行了研究。

此次研究可以看到：在溶栓后24 h、7 d及14 d时，经统计联合替罗非班组NHISS评分均低于常规治疗组，并且在7 d、14 d时，联合替罗非班组的有效率大于常规治疗组，说明阿替普酶静脉溶栓后早期启用替罗非班可以改善ACI患者早期的临床症状。从溶栓后90 d时mRS评分各个分数段所占比例来看，mRS评分为0～2分段，即预后良好者，联合替罗非班组优于常规治疗组是有统计学意义的，说明阿替普酶静脉溶栓后早期启用替罗非班可以减少ACI患者三个月时的残障率，提高其生活质量。而在症状及非症状性颅内出血、其他部位出血、死亡等不良事件的发生情况之间的比较，两组经验证差异并无统计学意义，说明了早期联合替罗非班的安全性。

该研究存在一些不足之处，研究方法采取NIHSS评分及mRS评分等临床评估替代影像等标准证实血管闭塞或再通，可能在结果的评判上存在一定的误差空间。尽管该试验是随机的，仍有可能受到个体差异等因素的影响。

综上所述，该试验结果显示阿替普酶静脉溶栓后早期24小时内启用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂替罗非班是安全有效的，可以改善ACI患者早期的神经功能缺损情况及3个月左右时的预后情况。因本研究所观察例数较少，更加完备准确的疗效评价需要观察更大规模的样本，远期的预后效果仍需更进一步的临床研究。