右美托咪定、舒芬太尼加酮咯酸氨丁三醇术后静脉镇痛的临床分析

卢德生，朱沈娟，张劲，张斌斌

江苏省如皋市中医院麻醉科，江苏如皋 226500

近年来，医疗技术飞速发展，手术在临床中得到更频繁、更广泛的应用。患者在受到手术的刺激伤害后会引发急性疼痛，往往伴有一定的精神情绪变化。研究显示，术后疼痛会延缓患者伤口的恢复，同时造成术后并发症发生率增加，危及患者的身心健康[1,2]。如何有效减轻患者的术后疼痛是提高手术治疗效果、促进患者恢复的关键步骤。术后静脉自控镇痛(Patient controlled intravenous analgesia,PCIA)是目前临床减轻术后疼痛的常用方法。通过多种不同作用机制药物的联合使用，达到较好的术后镇痛效果，其中舒芬太尼是主要的镇痛药物[3]。右美托咪定是一种新型的高选择性的α2-肾上腺素受体激动剂，其镇静、催眠效果较强，同时能抗抑郁和抑制应激反应[4]；酮咯酸氨丁三醇是一种非甾体类抗炎药，通过抑制前列腺素的生物合成而起到镇痛的效果[5]。该文选取2016年1月—2017年12月在该院行全身麻醉手术的患者100例，探讨了右美托咪定、舒芬太尼、酮咯酸氨丁三醇联合用于术后静脉镇痛的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择在该院行全身麻醉手术的患者100例。随机分为观察组和对照组。观察组患者50例，男28例，女22 例，年龄为 27～69 岁，平均年龄（44.1±11.9）岁；其中骨折患者28例，前列腺增生患者12例，肿瘤患者10 例；手术时间为 1.5～4.6 h，平均（2.6±0.4）h。对照组患者50例，男30例，女20例，年龄为29～71岁，平均年龄（43.9±12.1）岁；其中骨折患者29例，前列腺增生患者13例，肿瘤患者8例；手术时间为1.4～4.7 h，平均（2.5±0.6）h。两组患者在性别、年龄手术时间等临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①患者年龄≥18岁；②既往无糖尿病、高血压和心脑血管疾病；③无长期服用镇痛药物史或慢性疼痛病史；④患者肝肾功能正常、凝血功能正常；⑤患者术中未出现出血等意外事件，手术后未发生严重感染。该研究经过该院医学伦理委员会批准，所有患者均对该研究知情且自愿签署知情同意书。

1.2 术后镇痛方法

观察组镇痛药配方：右美托咪定 (国药准字H20090248)100 μg、氨丁三醇(国药准字 H20052632)60 mg、舒芬太尼(国药准字 H20054172)100 μg、阿扎司琼 (国药准字H20113055)10 mg，生理盐水稀释至100 mL。对照组镇痛药配方：氨丁三醇 (国药准字H20052632)60 mg、舒芬太尼 (国药准字H20054172)100 μg、阿扎司琼 10 mg(国药准字 H20113055)，生理盐水稀释至100 mL。于手术结束前20 min连接静脉镇痛泵，按常规设定镇痛参数。手术后即进行静脉自控镇痛，首次的负荷量为2 mL，注入速度为2 mL/h，单次剂量为1.0 mL，锁定时间为15 min。术后静脉自控镇痛时间为48 h。镇痛过程中检测患者的血压、心率、呼吸及血氧饱和度等指标；每天由麻醉医师和护士共同查房一次，进行镇痛效果评价、镇静评分和记录不良反应的发生情况。

1.3 评价指标

在手术后 30 min、2 h、4 h、12 h、24 h、48 h，采用疼痛视觉模拟量表（visual analogue score，VAS）评价患者的疼痛情况，其中0分表示无痛，10分表示难以忍受的最剧烈疼痛，分数越高疼痛越剧烈;同时对患者进行Ramsay镇静评分，共分为1～6个等级，其中1表示烦躁不安，6表示深睡，对呼叫无反应。记录患者术后恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应的发生情况。

1.4 统计方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据处理。计量资料采用（±s）表示，组间比较采用t检验；计量资料采用[n（%）]表示，组间比较采用 χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后疼痛情况比较

两组患者的术后VAS评分见表1。观察组患者术后 30 min、2 h、4 h、12 h、24 h 的 VAS 评分均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者术后48 h的VAS评分基本相同，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组患者术后疼痛情况比较[（±s），分]

表1 两组患者术后疼痛情况比较[（±s），分]

组别3 0 m i n 2 h 4 h 1 2 h 2 4 h 4 8 h观察组（n=5 0）对照组（n=5 0）t值P值1.5±0.4 2.3±0.5 1 1.4 8＜0.0 5 1.7±0.5 3.2±0.7 1 2.1 1＜0.0 5 1.5±0.6 3.4±0.7 1 5.3 2＜0.0 5 1.4±0.4 3.3±0.5 1 7.6 5＜0.0 5 1.5±0.3 2.5±0.6 9.0 1＜0.0 5 1.4±0.5 1.5±0.6 1.1 5＞0.0 5

2.2 两组患者术后镇静评分比较

两组患者的术后Ramsay镇静评分见表2。两组患者术后 30 min、2 h、4 h、12 h、24 h、48 h 的 Ramsay镇静评分差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组患者术后镇静评分比较[（±s），分]

表2 两组患者术后镇静评分比较[（±s），分]

组别3 0 m i n 2 h 4 h 1 2 h 2 4 h 4 8 h观察组（n=5 0）对照组（n=5 0）t值P值2.3±0.4 2.4±0.5 0.9 7＞0.0 5 2.2±0.4 2.3±0.3 0.8 7＞0.0 5 2.3±0.3 2.2±0.4 1.4 3＞0.0 5 2.1±0.4 2.2±0.5 1.3 5＞0.0 5 2.2±0.3 2.1±0.2 1.3 2＞0.0 5 2.0±0.2 2.0±0.3 0.4 2＞0.0 5

2.3 两组患者术后不良反应发生情况比较

观察组和对照组术后的不良反应发生率如表3。观察组的恶心(2%)、呕吐(4%)、呼吸抑制(2%)及寒战(2%)等不良反应的发生率（10%）与对照组（14%）相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表3 两组患者不良反应发生率比较[n(%)]

3 讨论

疼痛是一种常见的临床症状，表现为心理和行为上的一系列反应及情感上一种不舒适的经历。现代医学认为疼痛是一种生理和心理活动。术后疼痛属于急性疼痛的范围，它不仅给患者带来巨大的痛苦，还给其带来严重的心理伤害。不同增加了患者术后并发症的发生率，使患者的住院时间延长，增加医疗费用。不再是在患者剧烈疼痛或强烈要求时临时应用麻醉性镇痛药，而是许多安全、有效的镇痛药物及连续的多模式镇痛方法和措施的联合应用，从而防止患者机体因疼痛而引起的一系列的应激反应，减轻痛苦，有利于患者的术后恢复。术后镇痛的常用药物包括阿片类药物、α2-肾上腺素受体激动剂、非甾体类抗炎镇痛药、曲马多、氯胺酮以及中药提取物高乌甲素等[6,7]。临床上进行手术治疗后不可避免的会产生术后疼痛，注射阿片类镇痛药是传统的镇痛方法，但阿片类药物具有作用时间短、需要反复用药等缺点。目前，多种不同作用机制药物联合使用是术后镇痛的首选方案，即通过多种不同作用机制的药物联用，作用于疼痛的不同靶点，产生协同镇痛效应，达到理想的镇痛效果，并且能够减少单一用药的剂量和并发症及不良反应。盐酸阿扎司琼为选择性5-HT3受体拮抗剂,对抗药物引起的恶心及呕吐有明显抑制作用。动物研究表明,盐酸阿扎司琼对大鼠大脑皮质5-HT3受体亲和力比甲氧氯普胺约强410倍,为恩丹西酮的2倍,与格拉司琼基本相同[8]。

舒芬太尼是一种强特异性μ受体激动剂，是一种具有强效镇痛效果的阿片类镇痛药，常作为术后镇痛的主要药物。临床研究表明，随着舒芬太尼给药量的增大，其呼吸抑制等不良反应迅速增高[9]。右美托咪定是一种新型的高选择性的α2-肾上腺素受体激动剂，脊髓后角突触前和中间神经元突触后膜α2-肾上腺素能受体，使相应的细胞膜发生超极化，抑制疼痛信号向大脑传导。此外还能通过中枢水平产生镇痛作用，与脑干蓝斑的α2受体结合后，终止了疼痛信号的传导；抑制下行延髓-脊髓去甲肾上腺素能通路突触前膜P物质和其他伤害性肽类的释放，产生镇痛作用[10]。右美托咪定具有较强的镇痛和镇静作用，其镇静作用时间短且易于控制，几乎没有呼吸抑制作用，能减少患者的应激反应，同时能与阿片类药物产生协同作用。酮咯酸氨丁三醇是非甾体类抗炎药，能抑制前列腺素的合成，主要用于缓解手术后的中度和重度疼痛，值得注意的是，酮咯酸氨丁三醇和其它非甾体类消炎药类似，存在着肾功能损害、手术后出血、神经症状等不良反应，因此该研究在选择镇痛对象是特别排除近期出现过胃肠道出血、肾功能受损或对有该药过敏史的患者。右美托咪定和酮咯酸氨丁三醇与阿片类药物、镇静剂同时给药时具有协同作用，可以减少手术中和手术后的阿片类药物的用量，同时可以降低恶心、呕吐等不良反应的发生率，能够达到良好的镇痛和镇静效果[11]。

该次的研究结果显示，观察组手术后30 min、2 h、4 h、12 h、24 h 的 VAS 评分分别为（1.5±0.4）分、（1.7±0.5）分、（1.5±0.6）分、（1.4±0.4）分、（1.5±0.3）分，均明显低于对照组（P＜0.05），说明右美托咪定、舒芬太尼和酮咯酸氨丁三醇联合使用相比于舒芬太尼和酮咯酸氨丁三醇的镇痛效果更优，右美托咪定能增强镇痛作用，且起效时间短，维持时间较长。疼痛不仅仅是一个简单的生理反应，而是以情感、感觉、疼痛行为等为主要表现的主观意识的综合表现，对患者进行适度镇静，稳定情绪可以缓解疼痛，减轻患者的症状和痛苦。在术后患者的管理中经常出现镇静不足（undersedation）和镇静过度（oversedation），一般镇静程度维持在镇静 Ramsay评分为2～3分为宜。在该研究中，观察组和对照组的镇静评分均在2～3之间，差异无统计学意义，可见两种方法的镇痛效果可靠，术后镇静效果相当，与刘明利等[12]报道的结果一致。恶心、呕吐和呼吸抑制等不良反应的发生率也差异无统计学意义，说明在术后镇痛过程中，通过控制镇痛药物剂量和加强护理等措施，能够减少不良反应的发生。

综上所述，右美托咪定、舒芬太尼和酮咯酸氨丁三醇联合用于术后静脉镇痛，术后镇痛效果良好，无明显不良反应，但在实施术后镇痛时，由于患者对药物的反应个体差异性较大，应加强患者的护理，确保患者的安全，具有很好的临床指导作用。