浸润性乳腺癌X线影像学表现与其分子分型的相关性研究

刘静 季宇 李芳芳 曹阳 刘佩芳

乳腺癌居我国女性恶性肿瘤发病率的第1位，病死率居第5位［1］。近年来，乳腺癌的异质性一直作为乳腺癌相关领域的研究热点，已分别在分子水平以及组织病理学水平得到论证［2］。因乳腺癌异质性特征会导致其在X线影像表现的差异，使依据乳腺X线影像表现预测乳腺癌患者的预后成为可能。本研究旨在探讨浸润性乳腺癌的X线影像表现与其分子分型的相关性，为乳腺X线影像检查能否对乳腺癌患者预后评估提供循证医学依据。

1 材料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年1月至2016年3月182例天津医科大学总医院及天津医科大学肿瘤医院乳腺癌患者的临床病理资料，患者年龄为32～78岁，平均（53.5±10.4）岁，所有患者均为单乳单发共182个病变。纳入标准：1）女性；2）经手术病理证实诊断为浸润性癌；3）术前行乳腺X线影像检查；4）临床资料完整。排除标准：1）乳腺X线影像检查假阴性病例；2）假体植入；3）病变切除术后；4）化疗后复查；5）图像质量不佳，不能用于分析。

1.2 方法

1.2.1 影像检查方法 采用Lorad Selenia（美国Hologic公司）及Senographe Essential（美国GE公司）全野数字化乳腺X线摄影机，每位患者行标准头尾位（craniocaudal，CC）及内外斜位（mediolateralobique，MLO）投照，选择Auto-Filter模式进行曝光。所拍摄图像均需符合以下标准：1）CC位上所有乳腺内侧组织均显示，同时尽可能包含外侧组织；2）乳头位于影像中心；3）CC位与MLO位摄影的后乳头线长度差距＜1 cm；4）MLO位上胸大肌充分显示，上部宽于下部，向前方外凸，延伸至后乳头线；5）压迫适当，使得纤维腺体组织完全分离，充分显示腺体后脂肪组织；6）乳房无下垂；7）无运动伪影；8）乳腺下方皱褶展平。

1.2.2 图像分析 影像分析由两名从事乳腺X线诊断工作10年以上经验的医生分别阅片，结果不相同时，通过协商取得一致。依据美国放射学院乳腺影像报告和数据系统（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）标准分为肿块、钙化、局限不对称致密及结构扭曲等病变类型，乳腺X线影像检查显示的乳腺密度为脂肪型、散在纤维腺体型、不均匀致密型和极致密型。依据BI-RADS标准将乳腺病变的X线影像表现分为肿块型病变和非肿块型病变两大类，其中肿块型病变依据其形状及边缘特征，分为形态规则型与不规则型、边缘毛刺型与非毛刺型。因单纯钙化型病变的病例数过少，未对单纯钙化型病变的形态和分布进行统计学分析。

1.2.3 乳腺癌分子分型 根据2013年St.Gallen会议专家共识［3］将乳腺癌各亚型分别定义为：Luminal A型：ER阳性和（或）PR阳性，HER-2阴性，Ki-67＜14%；Luminal B型：ER阳性和（或）PR阳性，HER-2阴性，Ki-67≥14%或者ER阳性和（或）PR阳性，HER-2阳性，任何Ki-67水平；HER-2过表达型：ER阴性，PR阴性，HER-2阳性；三阴性乳腺癌：ER阴性，PR阴性，HER-2阴性。将Luminal A型及Luminal B型乳腺癌归为Luminal型，将HER-2过表达型及三阴性乳腺癌归为非Luminal型。

1.3 统计学分析

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料采用频数表示。组间比较采用χ2检验，相关性采用Cramer's V系数评价。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 浸润性乳腺癌患者临床病理特征及分子分型情况

182例浸润性乳腺癌患者中，浸润性导管癌为171例、黏液癌5例、浸润性乳头状癌3例、浸润性实性乳头状癌1例、囊性乳头状癌1例、腺样囊性癌1例。患者临床病理特征及分子分型情况见表1。

表1 182例浸润性乳腺癌患者临床病理特征及分子分型情况 n（%）

2.2 浸润性乳腺癌患者乳腺X线影像表现

182个浸润性乳腺癌病变中肿块型病变为101个，其中肿块形态规则病变为11个（10.9%），肿块形态不规则病变为90个（89.1%）；肿块边缘毛刺病变为31个（30.7%），肿块边缘未见毛刺病变为70个（69.3%）。182例浸润性乳腺癌患者的乳腺X线影像学表现类型见表2。

表2 182例浸润性乳腺癌患者乳腺X线影像表现 n（%）

2.3 浸润性乳腺癌患者乳腺X线影像表现与其分子分型的相关性

182例浸润性乳腺癌患者的乳腺X线影像表现的病变类型与其分子分型情况见表3。不同分子分型乳腺癌病变内乳腺X线影像表现钙化的比例各异，乳腺癌分子分型与病变内钙化具有相关性（V=0.221，P＜0.05），其中三阴性乳腺癌多表现为非钙化型病变（P＜0.05）。101个肿块型病变中，Luminal型为85个（84.2%）、非Luminal型为16个（15.8%）。对Luminal型与非Lumina型中肿块型病变的形态和边缘毛刺进行统计学分析，结果显示两者肿块形态之间差异无统计学意义，两者肿块边缘毛刺间差异具有统计学意义。101个肿块型病变的乳腺X线影像学表现与其分子分型情况见表4。Luminal型乳腺癌肿块型病变（30/85）X线影像表现多呈边缘毛刺（图1）。

表3 182例浸润性乳腺癌患者乳腺X线影像学表现与乳腺癌分子分型 n（%）

表4 101个肿块型浸润性乳腺癌X线影像表现与其分子分型

图1 右侧乳腺癌的乳腺X线影像表现图像

3 讨论

乳腺X线影像检查具有操作简单、方便等优势［4］，在乳腺癌的临床诊断及筛查中的应用价值已得到充分验证。乳腺X线影像检查能否为乳腺癌患者的预后提供有价值的参考依据，已成为相关领域的研究热点［5-8］。

随着分子生物学的不断发展，即使病理类型相同的乳腺癌，因分子遗传学的改变，在分子水平上高度异质，导致患者的预后和治疗可能存在差异。以肿瘤组织特征进行病理诊断和临床治疗及以临床分期来预测肿瘤复发转移，已经不能完全适应肿瘤学的研究发展。目前，临床上根据免疫组织化学法检测ER、PR、HER-2、Ki-67的表达水平来进行分类，将乳腺癌分为Luminal A型、Luminal B型、HER-2过表达型及三阴性乳腺癌，每一种亚型具有特定的分子和临床特征［9］。

研究表明，乳腺癌患者乳腺X线影像表现与乳腺癌患者组织病理学特征具有一定相关性［5-8］，乳腺癌钙化表现与分子亚型存在相关性［10-11］。Wang等［10］研究结果显示，在ER阴性患者中，乳腺癌钙化与HER-2表达呈正相关。本研究结果表明，不同分子分型乳腺癌X线影像表现为钙化型病变的比例不同，乳腺癌分子分型与病变内钙化具有弱相关性（V=0.221，P＜0.05），其中10%（2/20）三阴性乳腺癌表现为钙化型病变（P＜0.05）。Yang等［11］的研究结果显示，三阴性乳腺癌在乳腺X线影像检查结果中钙化的比例为15%，与本研究的结果较为一致。

毛刺征是肿块型乳腺癌X线影像诊断的重要依据，其形成机制为毛刺远端乳腺小管和周围纤维组织增生，其间可有癌细胞浸润，但也可仅为单纯的导管或结缔组织增生。乳腺X线影像表现中伴有毛刺的乳腺癌易见于组织学分级较低者，其侵袭性更低［6-7］。这可能是由于癌巢周围间质纤维结缔组织的反应性增生，限制癌细胞的扩散［12］。研究表明，肿块型乳腺癌X线影像表现为边缘毛刺的病变，其ER/PR阳性率较高［13-14］，而X线影像表现为形态规则，边缘光滑的肿块者，以三阴性乳腺癌多见［5，8］。本研究结果表明，乳腺X线影像表现为肿块型病变的乳腺癌患者中，Luminal型与非Luminal型相比，Luminal型边缘毛刺比例较高。

研究表明，乳腺X线影像表现为结构扭曲或局限不对称致密者，多见于HER-2过表达型及三阴性乳腺癌［8，15］，与本研究的结果不尽相同。本研究中，Luminal A型患者乳腺X线影像表现为结构扭曲或局限不对称性致密的比例为60.0%（12/20），Luminal B型为37.9%（50/132），HER-2过表达型为40.0%（4/10），三阴性乳腺癌为45.0%（9/20），差异均无统计学意义。

综上所述，因本研究样本量偏小，一方面乳腺癌各分子分型的比例可能与既往研究有所不同，另一方面未对钙化病变的形态和分布进行分组分析，存在一定局限性，待今后扩大样本量进一步研究。