示踪甲状腺乳头状癌侧颈淋巴结的前瞻性研究*

黄乃思 马奔 官青 王蕴珺 周力 魏文俊 卢忠武 杨舒雯 徐伟博 向俊嵇庆海 王宇

甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是最常见的内分泌系统恶性肿瘤，也是发病率增长最快的恶性肿瘤之一。据统计，在中国30岁以下女性中，甲状腺癌是发病率最高的恶性肿瘤［1］。虽然大部分PTC进展缓慢，10年生存率较高，但容易出现颈部淋巴结转移。有报道［2-3］，20%～90%的PTC患者初诊时即存在颈部淋巴结转移，同时颈部淋巴结转移是PTC患者肿瘤复发转移及不良预后的危险因素。

对于仅限于颈部淋巴结转移者，经过规范治疗后多数患者预后佳。若初次治疗不当，可能导致局部复发或者远处转移［4-5］。而再次进行颈部淋巴结手术时，容易损伤颈部的重要神经、血管及器官，导致患者生存质量下降，重者甚至可以致残甚至死亡。根据中国版甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南推荐［6］，对于临床评判侧颈部淋巴结阳性的cN1b患者，需要行侧颈区（Ⅱ～Ⅴ区）淋巴结清扫。对于术前无法评估侧颈部淋巴结是否转移（cN1bx期）的患者，指南并未指明是否需要行侧颈部淋巴结清扫。此类患者的临床诊疗方式，目前仍有一定争议，若不清扫侧颈部淋巴结，则可能造成肿瘤残留，导致二次手术；若一律清扫侧颈部淋巴结，则存在过度治疗的可能。

目前，在乳腺癌、黑色素瘤及胃癌中均采用了前哨淋巴结活检的方法，评估区域淋巴结的转移情况，以决定是否进行淋巴结清扫术。然而，在甲状腺癌领域相关研究仍非常有限。本研究拟通过对cN1bx的甲状腺乳头状癌患者进行淋巴结示踪，分析侧颈部淋巴结的染色情况及规律，评估甲状腺乳头状癌侧颈部前哨淋巴结活检的可行性，建立cN1bx患者的侧颈部淋巴结处理的新流程、新方法。

1 材料与方法

1.1 一般资料

前瞻性地入组2016年3月至2017年11月复旦大学附属肿瘤医院接受甲状腺癌手术患者，共67例患者接受了70例/侧颈部淋巴结示踪手术，其中男性20例，女性47例；中位年龄40岁（19～69岁）。根据最终石蜡病理结果，所有肿瘤均为甲状腺乳头状癌。其中，肿瘤直径≥20 mm 16例（22.9%），腺外侵犯20例（28.6%），无淋巴结转移8例（11.4%），仅中央区淋巴结转移5例（7.1%），伴有侧颈部淋巴结转移57例（81.4%）。见表1。

1.2 方法

1.2.1 入排标准 纳入标准：1）超声诊断或甲状腺原发灶穿刺怀疑PTC的初治患者；2）超声示原发灶最大径＜3 cm，肿瘤周围甲状腺正常组织可满足注射条件，原发灶局限不伴有严重外侵；3）术前超声或CT提示侧颈部淋巴结可疑转移者，但无典型的淋巴结转移表现，临床分期为cN1bx期；4）患者知情同意后自愿进入研究。

排除标准：1）术前侧颈部淋巴结经细针穿刺或淋巴结切除活检已证实为甲状腺癌转移；2）初诊即有远处转移；3）术前CT提示侧颈部淋巴结明显钙化、液化或淋巴结直径＞3 cm（此类患者为非常典型的cN1b期病例，且淋巴管阻塞、无法引流纳米炭染料的可能较高，故予以排除）；4）侧颈部淋巴结无炭染色；5）非首次手术；6）中高危甲状腺癌（如伴严重腺外侵犯或广泛淋巴结转移或低分化、未分化甲状腺癌或恶性程度高的继发性甲状腺癌）。本研究已获得复旦大学附属肿瘤医院伦理委员会批准，并取得受试者知情同意。

表1 67例甲状腺癌患者一般资料

1.2.2 淋巴结示踪及侧颈部淋巴结清扫的手术方案 本研究选用纳米炭混悬注射液（0.5 mL：25 mg）作为侧颈部淋巴结示踪剂，用生理盐水1:1稀释。游离甲状腺假被膜后，充分显露腺体，将纳米炭注射在肿瘤周围正常组织内，注射纳米碳稀释液0.2 mL，拔针后电刀凝闭针孔防止染料外溢影响视野。之后行同侧甲状腺腺叶切除加峡部切除及Ⅵ区淋巴结清扫术。

参照美国耳鼻喉头颈外科基金协会颈淋巴结分区法，Ⅱ区颈深上群；Ⅲ区为颈深中群；Ⅳ区为颈深下群；Ⅴ区为颈后三角群。所有患者均行侧颈部Ⅱ～Ⅴ区淋巴结清扫术，详细记录炭染色阳性淋巴结的数目和分区，石蜡切片病理检测。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。收集患者的基线信息（年龄、性别），术后病理（肿瘤大小、腺外侵犯、淋巴结转移情况），并根据是否被纳米炭染料染色，分为炭阳性、炭阴性两组，分别统计两组淋巴结的分区以及转移情况。将所有淋巴结的转移情况作为金标准，计算炭阳性淋巴结示踪的灵敏度、阴性预测值及准确度。分类变量组间比较用χ2检验进行分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 炭阳性淋巴结检出情况

炭阳性淋巴结的中位检出数量为6枚（1～28枚）。在70例手术中，证实为侧颈部淋巴结转移49例，阳性率为70.0%。依照每例手术计算，侧颈部炭阳性淋巴结转移率的中位数为22.5%（0～100%）。侧颈部淋巴结各分区炭阳性淋巴结的检出率、阳性例数、转移淋巴结枚数及其百分比见表2。其中，Ⅳ区炭染淋巴结无论在送检例数、送检淋巴结枚数以及转移淋巴结比例均为最高，其次为Ⅲ区淋巴结，最低为Ⅴ区淋巴结。

表2 侧颈部淋巴结各分区炭阳性淋巴结的检出率及转移比例

2.2 炭阳性与炭阴性淋巴结转移情况

统计各个淋巴结分区中炭阳性及炭阴性淋巴结中转移淋巴结枚数与淋巴结总数的比例，发现Ⅱ、Ⅳ、Ⅴ区的炭阳性淋巴结转移发现率均显著高于炭阴性淋巴结（P＜0.05）；其中Ⅳ区淋巴结差异最为显著，炭阳性淋巴结和阴性淋巴结的转移百分比平均数为37.03%vs.12.73%（P＜0.001）。联合统计Ⅲ～Ⅳ区淋巴结及Ⅱ～Ⅴ区淋巴结的转移情况，亦可发现炭阳性淋巴结转移发现率显著高于炭阴性淋巴结（P＜0.001，图1）。

图1 侧颈部各淋巴结分区中炭阳性和炭阴性淋巴结转移比例

2.3 炭阳性淋巴结活检对侧颈部淋巴结转移的预测价值

将最终颈清扫结果作为金标准，侧颈部炭阳性淋巴结活检的敏感度为86.0%，特异度为100%，阳性预测值为100%，阴性预测值为61.9%，准确度为88.6%。同样，按照淋巴结分区进行亚组分析，统计各个淋巴结分区炭阳性淋巴结活检对侧颈部淋巴结的预测价值。结果发现，Ⅳ区炭阳性淋巴结活检的敏感度最高，为75.5%；其次是Ⅲ区淋巴结活检，为63.2%。若联合Ⅲ～Ⅳ区炭阳性淋巴结活检，其敏感度为86.0%，与Ⅱ～Ⅴ区的前哨淋巴结活检结果相似（表3）。

表3 炭阳性淋巴结活检对侧颈部淋巴结转移的预测价值

3 讨论

本研究通过在甲状腺腺体内注射纳米炭染料，观察侧颈部淋巴结炭染情况发现，Ⅲ～Ⅳ区淋巴结炭阳性的检出率及淋巴结转移比例均较高，且显著高于炭阴性淋巴结。Ⅲ～Ⅳ区炭阳性淋巴结活检对于侧颈部淋巴结转移的敏感度为86.0%，对于cN1bx期患者侧颈部淋巴结清扫的决策具有一定的参考价值。

颈部淋巴结清扫术是甲状腺癌治疗的重要环节之一。在其百余年的发展历程中，经历了手术范围由大到小，从治愈轻功能到治愈与功能兼顾的演变过程。虽然有经验的头颈外科医生已能熟练进行保留胸锁乳突肌、颈内静脉、副神经及部分颈丛神经的功能性颈清扫术，但在实际操作当中，很多患者依旧主诉耳部皮肤感觉缺失，颈部痛疼、感觉异常，对其生存质量有不同程度的影响。因此，对于cN1bx期患者，需要一套评估侧颈部淋巴结转移情况的方法流程，避免不必要的侧颈部淋巴结清扫。

目前评估甲状腺癌侧颈部淋巴结转移情况的方法主要为超声、CT的影像学评估，以及可疑淋巴结的细针穿刺。超声评估侧颈部淋巴结转移情况具有一定的主观性，与所用设备、医生经验、颈部结构相关。据统计，超声仅能检出50%左右的颈部转移淋巴结［7-8］。CT在颈部淋巴结的评估上也有一定价值，尤其对于伴有明显液化坏死、钙化或强化的淋巴结，CT不仅可以提示侧颈部淋巴结的存在，也可以显示出淋巴结的具体位置，有助于颈清扫的计划和实施。但是，就淋巴结评估的敏感性而言，既往研究提示CT略逊于超声，而CT联合超声的评估方法相较于仅用超声评估而言，无显著优势［9-10］。由于大部分侧颈部淋巴结均位于颈内静脉周围或深面，细针穿刺往往难以顺利实施［11-12］。

基于以上侧颈部淋巴结评估的困境，本研究选取纳米炭染料作为侧颈部淋巴结的示踪剂，借鉴了乳腺癌、宫颈癌前哨淋巴结示踪的流程进行侧颈部淋巴结示踪。纳米炭作为一种新型淋巴示踪剂，具有淋巴染色特异性高、染色快、持续时间长的优点，是示踪甲状腺癌转移淋巴结较为理想的方法。既往已有学者［13］将纳米炭染料应用于中央区淋巴结清扫中，与对照组相比，纳米炭组可检出更多的转移淋巴结，并有一定保护甲状旁腺的作用。迄今为止，鲜见将纳米炭作为侧颈部淋巴结示踪剂的相关报道。本研究再次验证了纳米炭染料淋巴结示踪的作用及其在侧颈部前哨淋巴结活检示踪中的潜在价值。纳米炭作为侧颈淋巴结示踪剂的理论依据在于，将纳米炭注射在肿瘤旁甲状腺组织中后，纳米炭被淋巴管引流，其引流途径和顺序理论上应和肿瘤细胞沿淋巴管扩散的路径相同。故炭染的淋巴结常为肿瘤细胞最易转移的淋巴结，炭阳性淋巴结的转移率也较高。

既往也有部分报道甲状腺乳头状癌侧颈部前哨淋巴结活检的研究。但与本研究不同，既往文献着重于侧颈部淋巴结隐匿性转移的患者，即cN0期患者，利用放射性核素示踪，可以检出更多隐匿性转移的淋巴结［14］。然而经过39个月的随访［15］，前哨组患者无论是血清Tg水平或者局部淋巴结复发情况与对照组相比均无明显获益，提示对于cN0期患者前哨淋巴结活检的临床意义较为有限。与之相比，本研究的特色在于入组侧颈部淋巴结可疑转移的患者，希望通过淋巴结示踪的方法，减少不必要的颈清扫及其相关并发症，有着较大的临床意义。但其对于侧颈部淋巴结复发情况的价值仍需进一步的研究证实。

综上所述，本研究中利用纳米炭进行侧颈部淋巴结示踪后，发现炭阳性淋巴结中转移淋巴结显著高于炭阴性组，是潜在的淋巴结示踪方法。联合侧颈部Ⅲ～Ⅳ区炭阳性淋巴结活检，与全颈部淋巴结清扫结果相比，可以达到86.0%的敏感度及88.6%的准确度，证明Ⅲ～Ⅳ区是较为合理的前哨淋巴结活检范围。下一步的研究应着重对Ⅲ～Ⅳ区进行前哨淋巴结活检，进一步探索侧颈部前哨淋巴结替代颈清扫的可能性。