191例小于2 cm早期结直肠癌临床内镜特征分析

结直肠癌是中国常见的恶性肿瘤之一，随着人民生活水平的不断提高和饮食习惯的改变，结直肠癌的发病率和死亡率均保持上升趋势。2015年中国癌症统计数据显示，结直肠癌发病率、死亡率在全部恶性肿瘤中均位居第5位，其中新发病例37.6万例，死亡19.1万例［1］。结直肠癌的预后与早诊早治密切相关，多数早期结直肠癌可以治愈，5年生存率高达90%，而晚期则不足10%，但是多数患者发现时已属于中晚期［2-3］。因此早期结直肠癌的诊断和治疗尤为重要。早期结直肠癌是指浸润深度局限于黏膜及黏膜下层的任意大小的结直肠上皮性肿瘤，无论有无淋巴结转移，肿瘤浸润局限于黏膜层者称为黏膜内癌（M期癌），浸润至黏膜下层但未侵犯固有肌层者称为黏膜下癌（SM期癌）。早期结直肠癌的诊断标准在国际尚不统一，日本学者［4］认为当细胞或结构的异型性达到一定标准即可称为癌，早期结直肠癌局限于黏膜层及黏膜下层；而欧美标准中认为病变浸润突破黏膜层至黏膜下层，有转移风险才称为癌。本研究均遵照“日本标准”，2014年1月至2017年12月于首都医科大学附属北京世纪坛医院共检出早期结直肠癌308例，纳入研究191例（201例≤2 cm早期结直肠癌病变），旨在分析≤2 cm早期结直肠癌临床内镜病理特征，以期协助内镜医师把握肠镜观察的重点，指导内镜医师诊断早期结直肠癌，提高早期结直肠癌的检出率，协助选择治疗方法。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 病例资料 2014年1月至2017年12月，首都医科大学附属北京世纪坛医院共完成22 067例肠镜检查，本研究纳入≤2 cm的早期结直肠癌患者191例（201例早期结直肠癌病变），其中有多原发病变9例［8例为2处病变，病变大小均为1～2 cm，其中6例患者2处病变均位于左半结肠，另外2例患者2处病变分别位于左半结肠、右半结肠，均为黏膜内癌（M期癌）；1例患者存在3处病变，2处病变为黏膜内癌（M期癌），最大径分别为0.9 cm与1.5 cm，分别位于左半结肠、右半结肠，1处病变为黏膜下浸润癌（SM期癌），最大径为1.8 cm，位于左半结肠，浸润深度为760 μm，内镜黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）术后底切缘及侧切缘均未见肿瘤细胞］。男性123例（64.40%），女性68例（35.60%），平均年龄为（65.16±11.55）岁，早期结直肠癌病变平均最大径为1.22 cm±0.50 cm，其中＜1 cm病变67例，1～2 cm病变134例；Ip型病变65例，Isp型病变51例，Is型病变37例，Ⅱa型病变25例，LST型病变15例。纳入标准：肠镜检查发现结直肠病变，并行内镜下治疗［EMR或内镜黏膜剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）］，病理明确诊断早期结直肠癌的全部患者。排除标准：发现病变未行内镜下治疗、病理资料不全、家族性腺瘤性息肉病、炎症性肠病、肠结核。

1.1.2 分组标准 根据2012年中国结直肠肿瘤筛查、早诊早治和综合预防共识意见所示［5］，具备以下3项之一者即为高危性（进展性）腺瘤：1）息肉或病变直径≥1.0 cm；2）绒毛状腺瘤或混合性腺瘤中绒毛样结构＞25.00%；3）伴高级别上皮内瘤变者。按照病变大小分组法，以年龄、性别、病变部位、内镜下表现、病理特征等为变量进行统计学分析。

1.2 方法

所有患者均进行全结肠镜检查及治疗，应用Olympus CV-260SL电子结肠镜（购自日本Olympus公司）。肠镜检查发现病变，内镜下观察病变的数目、部位、大小、形状、隆起高度、基底宽度、基底有无棘皮样改变、表面有无充血糜烂，并根据患者病变具体情况实行包括活检钳除、EMR、ESD等病变处理方法，尽可能完整去除病变。术后由病理医师进行病变的病理诊断，并完善免疫组织化学检查。

1.3 统计学分析

使用SPSS 17.0软件进行统计学分析，符合正态分布的计量资料用x±s描述，计数资料用构成比及率描述。χ2检验或连续校正χ2检验用于双向无序R×C列表组间比较。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料情况

191例入组患者共切除201例早期结直肠癌病变，其中＜1 cm病变67例，病变平均大小为（0.70±0.16）cm，男性39例，女性23例，男女比例为1.81:1，平均年龄（65.41±12.28）岁，病变位于左半结肠者43例（64.18%），右半结肠者24例（35.82%）。1～2 cm病变134例，病变平均大小为（1.48±0.41）cm，男性84例（65.12%），女性45例（34.88%），平均年龄（65.03±11.21）岁，病变位于左半结肠者98例（73.13%），右半结肠者36例（26.87%）。结果提示早期结直肠癌男性发病率高于女性，较多分布在左半结肠，两者在发病年龄、性别、病变部位分布上差异无统计学意义（表1，图1，P＞0.05）。

表1 两组病变一般情况的比较

图1 病变部位分布情况

2.2 内镜特征分析

本研究＜1 cm的早期结直肠癌共67例：Ip型病变17例（25.37%），Isp型病变17例（25.37%），Is型病变13例（19.41%），Ⅱa型病变20例（29.85%）。1～2 cm早期结直肠癌病变共134例：Ip型病变52例（38.81%），Isp型病变36例（26.87%），Is型病变24例（17.91%），Ⅱa型病变7例（5.11%），LST病变15例（11.30%）。其中＜1 cm的早期结直肠癌以Ⅱa、Ip、Isp型病变为主，Ⅰ型病变共47例（70.15%），Ⅱ型病变20例（29.85%），以Ⅰ型病变多见。1～2 cm早期结直肠癌以Ip、Isp型病变为主，Ⅰ型病变112例（83.59%），Ip型病变较＜1cm病变更多见（P＜0.01），Ⅱ型病变7例（5.11%），与＜1 cm病变相比少见（P=0.037），LST病变15例（11.30%）；Ⅰ型病变多见，Ⅱ型病变较少见（表2，图2）。

本研究分析总结了早期结直肠癌内镜形态学特点：有病变分叶状、基底棘皮征、表面有充血糜烂、病变饱满、病变顶端凹陷等（图3）。其中＜1 cm早期结直肠癌分别为分叶状病变28例（41.79%），基底棘皮征24例（35.82%），表面充血糜烂35例（52.24%），病变饱满17例（25.37%），病变表面凹陷11例（16.42%）（表3、图4）。1～2 cm早期结直肠癌内镜为，分叶状病变92例（68.66%），与＜1 cm病变相比，1～2 cm病变中分叶状病变更多（P=0.015），基底棘皮征52例（38.81%），表面充血糜烂69例（51.49%），病变饱满32例（23.8%），表面凹陷14例（10.45%）（表3，图4）。

表2 两组病变内镜下形态学的比较

图2 病变形态学分类

本研究入组67例＜1 cm早期结直肠癌，其中1例病变最大径为0.6 cm，Ⅱa型病变，行EMR术，术后病理提示为管状腺瘤Ⅲ级，局灶高中分化腺癌，浸润至黏膜下600 μm，基底切缘干净，未见肿瘤细胞。该例病变常规内镜可见边界清楚的浅凹陷，但放大内镜观察病变凹陷处，腺管结构、微血管存在轻度不规则，内镜下诊断考虑黏膜内癌，故未取活检，且考虑该病变较小，内镜下完整切除可能性大，故行EMR治疗。本研究提示除了高危腺瘤，如果内镜下发现结直肠病变存在有分叶状病变、病变基底棘皮征、表面充血糜烂粗糙、病变饱满、病变表面凹陷等特征，不论病变大小，均有可能提示早期结直肠癌，需进一步详细观察病变，有条件需进行染色内镜、放大内镜、超声内镜等检查进一步协助诊断病变性质。若放大内镜、超声内镜检查均提示黏膜内癌或黏膜下浅层浸润癌（黏膜下浸润深度≤1 000 μm），征得患者及家属同意后，行EMR/ESD治疗；但是内镜下存在深凹陷、病变僵硬、黏膜纠集、黏膜凹凸不平等特点，放大内镜、超声内镜提示黏膜下深层浸润癌（黏膜下浸润深度＞1 000 μm）时，应首先取活检明确病理，并完善增强CT等检查，与外科共同探讨后决定诊疗方案。

2.3 病理特征

本研究＜1 cm早期结直肠癌M期癌66例（98.50%），仅有1例为SM期癌（1.50%），浸润至黏膜下600 μm，EMR术切缘干净。1～2 cm早期结直肠癌M期癌128例（95.52%），6例为SM期癌（4.48%），其中2例ESD术后病理提示黏膜下浸润深度＞1 000 μm，内镜下可见病变饱满、接触易出血，表面凹凸不平，1例术后病理提示为中低分化腺癌，放大内镜观察提示表面微结构不规则，血管增粗、紊乱，以上3例均术后追加外科手术。本研究发现＜1 cm的早期结直肠癌，癌变局限于黏膜层为主，黏膜下浸润较少见，随着病变增大；1～2 cm的早期结直肠癌，黏膜下浸润癌逐渐增加（表4）。

图3 内镜下形态学特点（×25）

表3 两组病变内镜下特征的比较

图4 病变内镜特点

表4 两组病变术后病理情况的比较

3 讨论

早期结直肠癌是指无论有无淋巴结转移，浸润深度局限于黏膜层及黏膜下层的任意大小的结直肠上皮性肿瘤。2014年中国早期结直肠癌及癌前病变筛查与诊治共识意见［6］、2017年欧洲胃肠道内镜协会结直肠息肉切除术指南［7］以及Xu等［8］对结直肠表浅肿瘤治疗的研究提出：结直肠腺瘤、黏膜内癌（无淋巴结以及血管转移）是早期结直肠癌及癌前病变内镜下治疗的绝对适应证，向黏膜下层轻度浸润的SM1期癌为内镜下治疗的相对适应证；因肿瘤浸润至黏膜下浅层者淋巴管转移的比例仅为3.3%，因此可以作为内镜治疗的相对适应证，但是需要对切除标本进行严格的病理评估，判断有无淋巴管和脉管的浸润，根据具体情况判断是否需要追加外科手术。因此术前运用内镜、放大染色内镜和放大窄带成像内镜（narrow band imaging，NBI）技术判断病变大体形态、腺管类型（pit pattern，PP）以及微血管类型（capilarry pattern，CP），鉴别结直肠肿瘤性病变和非肿瘤性病变以及评估肿瘤性病变的分化程度、浸润深度至关重要，术前诊断和评估对选择治疗方法以及患者预后意义重大。

目前内镜判断结直肠肿瘤性病变、评估癌变风险有NICE分型、工藤分型、CP分型、J-NET分型等技术和方法。但是上述技术需要借助染色内镜、放大内镜等技术，因目前Olympus CV-290电子内窥镜、放大内镜、超声内镜等未普及应用，且不同内镜医师判断评估病变可能存在差异［9］，熟练应用工藤分型、JNET分型、CP分型等方法判断病变需要经过系统培训学习，因此总结分析早期结直肠癌内镜的特点意义重大。

本研究回顾性分析发现≤2 cm早期结直肠癌内镜下形态学、内镜、NBI观察等存在一定特点。≤2 cm早期结直肠癌以Ⅰ型病变较多，较多分布在左半结肠，其中＜1 cm的早期结直肠癌以Ⅱa、Ip、Isp型病变为主，1～2 cm早期结直肠癌以Ip、Isp型病变为主，Ip型病变在1～2 cm早期结直肠癌病变中更多见（P＜0.01），Ⅱa型病变在＜1 cm早期结直肠癌更多见（P=0.037），李娜等［10-11］早期结直肠癌中71.8%为隆起性病变，28.2%为平坦型病变。日本结直肠癌研究学会（JSCCR）在其2014年的指南中列出内镜下黏膜下浸润癌的诊断指标有：表面饱满感、局部糜烂或溃疡、皱襞集中、肠壁僵硬变形［12］，本研究参照国内外报道的研究［13-15］与早期结直肠癌有关的内镜下特点进行分析发现，上述观察指标在早期结直肠癌中均有不同比例的体现。其中病变分叶、表面充血糜烂是早期癌最常见特征（＜1 cm病变分叶状41.79%，充血糜烂52.24%，1～2 cm病变分叶状68.66%，充血糜烂51.49%），另外基底棘皮征（＜1 cm病变35.82%，1～2 cm病变38.81%）、饱满感（＜1 cm病变25.37%，1～2 cm病变23.88%）、表面凹陷（＜1 cm病变16.42%，1～2 cm病变10.45%）也是重要的特征体现。本研究提示早期结直肠癌内镜下观察多数病变呈分叶状、基底有棘皮征、表面充血糜烂、病变饱满、表面存在凹陷等特征，李娜等［10］报道表面边界清晰的凹陷、基底白斑及有蒂息肉蒂部膨大是早期结直肠癌内镜下常见的形态特点。对于初次内镜筛查、无放大染色内镜技术、CV-290电子内窥镜未普及等情况，内镜下观察到上述特征应警惕癌变可能，需进一步行放大内镜、放大NBI内镜、染色内镜、超声内镜等检查进一步评估肿瘤性质、肿瘤浸润深度等。而本研究共纳入201例早期结直肠癌病变，其中67例均＜1 cm，其中1例为黏膜下浸润癌，＜1 cm结直肠病变亦有癌变可能，134例病变大小为1～2 cm，其中6例为黏膜下浸润癌，李娜等［10］报道黏膜下浸润癌的直径均≥1 cm，基本与本研究相似，但本研究存在1例＜1 cm的黏膜下浸润癌，该病变表面存在边界清楚的轻度凹陷、基底棘皮征，放大内镜观察提示J-NET分型血管、表面结构轻度不规则、不均匀。另外本研究发现，早期结直肠癌的发病部位以左半结肠为主，男性多于女性，男女比例为1.81:1，这些流行病学特征均与国内外报道相符［10，13］。

综上所述，＜2 cm早期结直肠癌主要分布在左半结肠，男性多见，最常见的形态学分型为Ip、Isp型，内镜下常见的形态学特点为：分叶状、基底棘皮征、表面充血糜烂、病变饱满、表面凹陷等。提高对早期结直肠癌特点的认识是早期发现和治疗结直肠癌、降低死亡率的关键。