Ⅰb～Ⅱa期宫颈癌术后放疗后复发的相关因素分析

宫颈癌在全球女性恶性肿瘤中位居第二位，死亡率在女性恶性肿瘤中居首位，并有逐年上升的趋势［1-2］。新疆是中国宫颈癌高发区，尤其在南疆地区，宫颈癌是当地妇女死亡的主要原因之一，而造成宫颈癌患者死亡的重要原因是治疗后复发。研究指出，随着筛查技术及治疗水平不断提高，宫颈癌患者的预后较前明显好转，但术后两年复发率仍处于较高水平［3-4］。本研究旨在对新疆地区宫颈癌术后放疗后复发患者的临床病理特征及相关因素进行分析，以期探讨影响宫颈癌复发的相关因素，为减少宫颈癌复发、延长患者的生存时间、提高患者的生存质量提供临床依据。

1 材料与方法

1.1 临床资料

选取2010年1月至2015年4月193例于新疆医科大学附属肿瘤医院行经腹或腹腔镜下C型全子宫切除术+双侧附件切除术+盆腔淋巴结清扫术±腹主动脉旁淋巴结清扫术的Ⅰb～Ⅱa期宫颈癌患者的临床病理资料，其中Ⅰb1期9例、Ⅰb2期3例、Ⅱa1期72例、Ⅱa2期109例，年龄为25～65岁，分为复发组36例及未复发组157例。所有患者未合并其他部位原发肿瘤，术后行完整放疗。

1.2 方法

1.2.1 术后放疗 根据术后病理是否具有高危因素（盆腔淋巴结阳性、阴道切缘阳性、宫旁受侵）和（或）中危因素（淋巴脉管间隙浸润、深层间质浸润、原发肿瘤较大），决定是否给予术后放疗。术后3周开始放疗。放疗方式均采用图像引导调强放疗（image guided radiotherapy，IGRT），双手抱头仰卧位热塑体膜固定完成盆腹腔扫描，CT扫描厚度为5 mm，扫描范围为上界胸10椎体下缘，下界坐骨结节下缘5 cm。放疗医师根据ICRU（International Commission on Radiation Units&Measurement）83号文件的要求采用美国Varian公司eclipse计划系统勾画临床靶区（clinical target volume，CTV）及危及器官（organ at risk，OAR）。在CTV基础上外放0.5～1.0 cm形成计划靶区（planning target volume，PTV），单次分割剂量为1.8～2.0Gy，处方剂量为45～60Gy。95%以上PTV达到处方剂量，保护周围器官（小肠、直肠、膀胱等）。使用设野影像系统进行验证。腔内放疗采用192Ir一体化精确腔内放疗系统，参考点设在阴道黏膜下5 mm处，治疗方案为5.5 Gy×2次。

1.2.2 术后放化疗 采用IGRT联合同步化疗。放疗方案同单纯放疗方案，化疗TP方案为紫杉醇135 mg/m2、静点、1d+顺铂50 mg/m2、静点、1d，或PVB方案的顺铂50 mg/m2、静点、1 d+长春新碱1 mg/m2、静推、1 d+博来霉素15 mg/m2、深部肌注、1 d。化疗方案首选TP方案，化疗周期为3～5个疗程。放疗期间持续阴道冲洗，定期复查血常规、肝肾功能，化疗期间给予对症治疗。

1.2.3 随访 随访方式为定期门诊复查+电话随访。随访时间截止至2018年4月。复发的诊断主要依据临床症状、体征、影像学检查及病理诊断。随访时间为第1个月1次，1年内3个月1次，2年内3～6个月1次，3～5年内6个月1次。随访内容包括妇科、体格检查，阴道脱落细胞学、肿瘤标志物（SCC、CEA、CA125、CA199等），及胸部X线、盆腔B超、CT、MRI、PET-CT等其他影像学检查。

1.3 统计学分析

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。单因素分析采用χ2检验，采用Logistic回归模型进行多因素分析。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 复发情况

复发组36例患者中出现复发的最短时间为6个月，最长时间为41个月，中位复发时间为16.5个月。其中1年内复发的患者为30.6%（11/36），2年内复发的为41.7%（15/36），3年内复发的为22.2%（8/36），超过3年出现复发的为5.6%（2/36）。复发组36例患者中，38.9%（14/36）出现盆腔复发或转移，36.1%（13/36）出现远处转移，25.0%（9/36）出现盆腔复发+远处转移（表1）。

表1 36例复发组宫颈癌患者术后复发转移部位

2.2 宫颈癌术后复发的相关因素分析

本研究Ⅰb1期宫颈癌患者中11.1%（1/9）出现复发，Ⅰb2期患者无复发（0/3），Ⅱa1期患者中18.1%（13/72）复发，Ⅱa2期患者中20.2%（22/109）复发。采用χ2检验进行单因素分析，结果显示年龄≤40岁、腺癌、阴道切缘阳性、有脉管浸润、淋巴结转移、有宫旁受侵是宫颈癌术后放疗后复发的相关因素（P＜0.05，表2）。Logistic回归模型多因素分析结果显示阴道切缘阳性、有脉管浸润、有宫旁受侵是宫颈癌术后放疗后复发的独立危险因素（P＜0.05，表3）。

表2 宫颈癌患者术后复发相关因素的单因素分析

表3 宫颈癌患者术后复发多因素Logistic回归模型分析

3 讨论

宫颈癌是严重威胁妇女健康的恶性肿瘤之一，其发病率仅次于乳腺癌。全世界每年有50万新增宫颈癌病例，80%发生在发展中国家，其中我国新增病例占28.8%，约14万例，且具有年轻化的趋势。大量临床研究证明，早期宫颈癌根治性术后疗效良好，但2年内的复发率仍高达10%～20%［3-4］，宫颈癌患者复发的预后较差［5］。所以，改善预后关键是减少治疗后复发。分析宫颈癌术后放疗后复发的相关因素，有助于对具有复发危险因素的宫颈癌患者进行指导随访，预防复发，延长患者的生存时间。

本研究比较各分期的复发率发现，Ⅱa2期宫颈癌患者复发率最高，但差异无统计学意义，这一结论与金志红［6］的研究不符，考虑与样本例数较少有关。贺红英等［7］认为，腹腔镜手术治疗早期宫颈癌与经腹手术比较，术后复发和生存情况无显著性差异。本研究结果还显示，鳞癌是宫颈癌最常见的病理类型，其发病率高达90.2%（174/193），腺癌及其他病理类型发病率分别为5.7%（11/193）、4.1%（8/193）。腺癌复发率高达45.5%（5/11），明显高于鳞癌的16.7%（29/174）及其他病理类型的25.0%（2/8），比较宫颈癌不同病理类型的复发率，差异具有统计学意义（P＜0.05）。由此可见，虽然鳞癌是宫颈癌最常见的病理类型，但腺癌治疗后的复发率高于鳞癌［8-9］，可能与宫颈腺癌对放疗敏感性差有关［10］。

本研究复发组患者中38.9%（14/36）出现盆腔复发，36.1%（13/36）出现远处转移，25.0%（9/36）出现盆腔复发+远处转移，与Beadle等［11］研究相符。术后采取单纯放疗的29例患者中27.6%（8/29）出现治疗后复发，采取同步放化疗的164例患者中17.1%（28/164）出现治疗后复发，差异均无统计学意义（P=0.18），故本研究暂不考虑术后不同治疗方式对复发的影响。

本研究发现，年龄≤40岁、腺癌、阴道切缘阳性、有脉管浸润、淋巴结转移、有宫旁受侵是影响宫颈癌复发的因素（均P＜0.05）。Logistic回归模型多因素分析显示，阴道切缘阳性、有脉管浸润、有宫旁受侵是宫颈癌复发的独立危险因素。分析原因认为，阴道切缘阳性说明手术未能完全切除癌灶，若术后放化疗未能完全杀死残存癌细胞，可导致治疗后短期内复发［12-14］。相关研究［9，15］同样证实，有脉管浸润说明可能存在癌细胞的远处转移，或存在肿瘤浸润小淋巴结清扫不彻底，因此脉管浸润患者的复发风险性高。本研究认为，有宫旁受侵提示癌细胞更易侵入其他组织或器官，增加复发的风险，这一结果与金志红［6］的结论趋于一致。

综上所述，宫颈癌术后具有中、高复发危险因素的患者虽行术后放化疗，但仍有18.6%（36/193）患者复发。因此对影响宫颈癌术后放疗后复发，阴道切缘阳性、有脉管浸润、有宫旁受侵的独立危险因素患者需进行严密随访，以期早期发现复发，早期采取干预治疗，从而改善预后，延长患者的生存时间。由于本研究为回顾性分析，且样本例数有限，亟需大样本的前瞻性研究来进一步证实。