RARS型骨髓增生异常综合征患者伴有ph染色体阳性1例

患者男性，68岁。2014年12月因乏力、气短就诊于当地医院，诊断为“贫血”未治疗。2015年4月上述症状加重就诊于中国医科大学附属第四医院，入院体格检查中度贫血貌，结膜苍白，全身皮肤黏膜无出血点及黄染，浅表淋巴结无肿大，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，心律齐，未闻及病理杂音，肝脾肋下未触及，四肢无水肿。实验室检查显示：白细胞7.9×109/L，红细胞2.37×1012/L，血红蛋白75 g/L，外周血细胞形态未见明显异常。骨髓细胞形态学显示：骨髓有核细胞增生极度活跃，红系增生明显活跃，以中、晚幼红细胞增生为主，中幼红细胞为18.4%，晚幼红细胞为28%，部分早幼红以下阶段可见巨幼改变，可见双核及多核中幼红，成熟红细胞大小不等，环形铁幼粒细胞增多，占21%。诊断为RARS型骨髓增生异常综合征（type RARS myelodysplastic syndrome，MDS-RARS）。骨髓细胞化学检查显示：铁染血（Fe）铁粒幼红细胞阳性率为100%（环铁57%）。骨髓活检显示：H&E及PAS染色示少量骨髓伴出血，骨髓增生较活跃（60%），粒红比例增大，粒系各阶段细胞可见，幼稚阶段细胞略增多，以中幼及以下阶段细胞为主，红系各阶段细胞可见，以中晚幼红细胞为主，巨核细胞不少，分叶核为主，可见胞体小、分叶少的巨核细胞（图1）。网状纤维染色（MF-0级）。染色体核型分析显示：46，XY，t（9；22）（q34；q11）［6］/46，XY［14］（图2）。FISH检测显示：5q-、7q-、CEP8、20q-、CEPX/CEPY均为阴性。基因检测显示：目的基因BCR-ABL190/ABL内参基因为16.67%；目的基因BCRABL210和BCR-ABL230均为0；免疫分型显示：未见明显异常免疫表型的细胞。血沉2.00 mmHg，维生素B12为1 633 pg/mL，叶酸4.18ng/mL，铁蛋白1276ng/mL，血浆D-二聚体0.02μg/mL，网织红细胞计数8‰，β2-微球蛋白2.6 mg/L，尿便常规大致正常，心电图大致正常。直接胆红素为11.5 μmol/L，间接胆红素41.9 μmol/L，谷草转氨酶34.9 U/L，谷丙转氨酶45.9 U/L。肺CT显示：双肺轻度间质改变。肝胆脾超声显示：脾肋间厚约为3.9 cm，肝右叶强回声，考虑肝内胆管结石或钙化胆囊结石，胆囊体积增大。心脏超声显示：主动脉瓣退行性变，静息状态下左室整体收缩功能正常。该例患者诊断为MDS-RARS伴有ph染色体阳性。300 mg维生素B6静点对症治疗，重组人促红素10 000单位隔日皮下注射，患者拒绝服用伊马替尼治疗，血红蛋白逐渐恢复正常后出院。该例患者自确诊后，经抗贫血等支持治疗后，评效为缓解状态，但1年后转变为M5型白血病后死亡。

图1 骨髓细胞彩色图像分析（×400）

图2 染色体核型分析结果，红色箭头指示t（9；22）异常染色体

小结RARS型是骨髓增生异常综合症中较为少见的一种分型，表现为贫血，骨髓环状铁粒幼细胞≥15%，仅红系病态造血，骨髓原始细胞＜5%为特征。

ph染色体是慢性粒细胞性白血病（chronic myelogenous leukemia，CML）血中首先发现的一个＜G组的染色体，bcr/abl融合基因编码酪氨酸激酶并使其活性增强。ph染色体在95%以上的CML中出现，近20%的急性淋巴细胞白血病（acute lymphoblastic leukemia，ALL）患者也可见ph染色体。在急性髓细胞白血病（acute myeloid leukemia，AML）中发生率为0.9%～3.0%，偶尔可见于MDS中，仅为1%，且大多出现在RAEB及RAEB-T型中。Berrebi等［1］报道了首例MDS-RARS伴ph染色体阳性的患者，1995年蔡莹等［2］发现1例。

由于该类疾病较为罕见，TKI类药物对于初治ph阳性MDS且无早期CML趋势的患者疗效未知。ph+RAEB型患者服用伊马替尼400 mg/d治疗，但却未见有明确的血液学不良反应，2个月后进展为急性髓细胞白血病（acute myelocytic leukemia，AML）［3］。研究报道，1例MDS-RN型后转为AML的患者伴有ph染色体改变，服用尼罗替尼或达沙替尼治疗有短期效果，可使ph转阴，但短时间出现耐药［4］。鉴于MDS-RARS伴ph染色体阳性患者的中位生存期较长，为45个月，有研究认为可以按照常规的MDS对症支持治疗，直至转为AML［1，3］。