腹腔镜手术治疗成人Ⅰ型先天性胆管扩张症的效果分析

杨 培，曾新桃，张 伟，陈思瑞，罗 华

(四川省绵阳市中心医院肝胆外科 621000)

先天性胆管扩张症(congenital biliary dilatation，CBD)是胆道系统畸形中最为常见的一种类型，可发生于胆道的任何部位，女性发病多于男性，比例约为3∶1。任何年龄均可发病，但以婴幼儿多见。本病症状多不典型，常常导致误诊。由于影像学检查的不断进步，CBD在成年人中检出比例不断增多(约占20%)，老年也偶有发生[1]。目前CBD发病原因尚存争议，但大多数学者认为与胰胆管合流异常有关[2]。按照Todani分型,通常将CBD分为5型，其中Ⅰ型最为常见，占80%～90%[3-4]。Ⅰ型CBD的治疗以手术切除为主，既往常采用开腹手术，目前腹腔镜技术日趋成熟，但是腹腔镜手术治疗Ⅰ型CBD仍面临诸多难题，需进一步探讨。作者回顾性分析本院收治的41例Ⅰ型CBD患者的临床资料，旨在探讨腹腔镜手术治疗Ⅰ型CBD的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2010年1月至2017年1月本院肝胆外科手术治疗的Ⅰ型CBD患者41例，其中男10例，女31例；年龄16～53岁，平均(32.18±19.45)岁。纳入标准：根据临床症状及体征、影像学检查明确诊断为Ⅰ型CBD患者。排除标准：(1)年龄小于14岁，除Ⅰ型以外的其余类型CBD；(2)合并恶性肿瘤；(3)严重心肺功能疾病及其他不能耐受手术的患者。手术方式采用胆管囊肿切除、肝总管空肠Roux-en-Y吻合术，其中腹腔镜手术18 例(腹腔镜组)，开腹手术23例(开腹组)。两组患者术前完善肝胆肿瘤标记物(癌胚抗原，糖抗原199，甲胎蛋白)及肝肾功能、血常规、凝血功能等检查，并进行心肺功能评估。影像学检查中腹部彩超可重复性好，用于初步诊断。当怀疑胆管癌变时，进行上腹部增强CT检查，明确病变范围及与血管关系。核磁共振胆胰管成像(MRCP)检查是诊断CBD的标准方法(图1A)，41例患者术前均进行此项检查，明确病变的分型，是否合胆道结石，并可了解胆道变异情况。两组患者基本情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2方法

1.2.1开腹组手术方法 患者取右侧经腹直肌切口，顺逆结合切除胆囊。打开胆管表面浆膜，从胆总管上段自前向后游离，超声刀分离胆总管与门静脉粘连，牵引带提起胆总管，向上游离囊肿至左、右肝管汇合处，离断肝总管，向下分离至胰腺实质内与正常胆管交界处，离断胆总管下端，丝线缝扎胆总管下端。于Treitz韧带远端10 cm处离断空肠，经结肠后将远端空肠上提至肝门，以4-0薇乔缝线连续全层行胆管空肠端侧吻合。距胆肠吻合口远端50 cm以切割闭合器行“Y”形吻合，关闭系膜裂孔，胆肠吻合口后方放置腹腔引流管1根。

1.2.2腹腔镜组手术方法 患者建立气腹，腹壁戳孔(5孔法)置入腹腔镜器械。顺逆结合切除胆囊。与开腹手术相似，超声刀于胆总管上段贯穿游离囊肿，牵引带提起囊肿，向上游离囊肿至左、右肝管汇合处，超声刀离断胆管，向下分离至胰腺实质内与正常胆管交界处(图1B)，可吸收夹夹闭胆管，超声刀予以离断，寻找Treitz 韧带，距韧带约15 cm 处以腹腔镜下直线型切割缝合器(Endo-GIA)切断空肠，将远端空肠肠袢经结肠后上提至肝门，对系膜缘以4-0 可吸收线连续单层缝合胆肠吻合口(图1C)。距胆肠吻合口50 cm 处，以Endo-GIA 将近端空肠与远端空肠行“Y”形吻合(图1D)，关闭系膜裂孔，胆肠吻合口后方放置腹腔引流管1根。

表1 两组患者基本情况比较

A：MRCP见胰管紧邻扩张胆管下方汇入胆总管(箭头)；B：病变胆管与正常胆管交界处(箭头)；C：肝总管-空肠端侧吻合；D：近端空肠与远端空肠侧侧吻合

1.2.3术后处理 术后第1天拔除胃管、尿管，鼓励患者离床活动，根据患者腹胀及肠鸣音恢复情况逐渐进食，减少输液量，术后3 d，无胆漏，复查彩超引流管周围无积液即拔除腹腔引流管。术后5～10 d，体温正常，复查血常规正常即可出院。

1.2.4观察指标 术中记录:手术时间、术中失血量及输血量，中转开腹情况；术后记录：术后肛门排气时间、术后住院时间，胆漏及腹腔、切口感染情况；采用脸谱疼痛评分量表记录术后3 d疼痛评分，0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，>3～6分为中度疼痛，>6～10分为重度疼痛。

1.2.5随访 采用定期门诊和电话随访，随访时间截至2017年12月。

2 结 果

两组患者均顺利完成手术，无死亡病例及严重并发症发生，腹腔镜组无中转开腹。腹腔镜组患者手术时间明显长于开腹组(P=0.002)；但腹腔镜组在术中出血量、术后住院时间、肛门排气时间、切口疼痛评分、术后切口感染率等方面明显小于开腹组(P<0.05)；两组在胆漏发生率、腹腔感染率等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。两组出现胆漏的患者，均保持引流通畅，行保守治疗治愈。术后随访6～80个月，平均25.50 个月，两组患者均无腹痛、发热或黄疸等症状，无胆管癌及胆管狭窄发生。

表2 两组患者术中及术后相关指标比较

3 讨 论

CBD常见并发症包括：胆管癌、胆囊癌、急性胆管炎、胆管结石、胆道梗阻、囊肿破裂等。其中，胆管癌预后差，以Ⅰ型及Ⅳ型发病率高，研究表明，68%胆管癌发生于Ⅰ型囊肿患者,21%发生于Ⅳ型囊肿患者[5]，且胆管癌的发病率随年龄增加而增加。手术治疗CBD是最确切的方法。有究表明，腹腔镜治疗胆管囊肿具有创伤小、恢复快等优点[6-7]。目前文献报道，腹腔镜胆总管囊肿切除、肝管空肠Roux-en-Y吻合术的总并发症发生率为8.2%～18.1%，主要并发症包括胆漏、吻合口狭窄，出血等[8-9]。本研究结果显示，与开腹手术相比，腹腔镜治疗Ⅰ型CBD不增加手术风险，能够体现微创的优越性，符合患者诉求。

本研究结果提示，腹腔镜组行扩张胆管切除、肝总管空肠Roux-en-Y 吻合术平均手术时间明显长于开腹组。在腹腔镜手术中，对术者及助手均有较高要求。任何腹腔镜术式的开展，均有一定的学习曲线。王越琦等[10]研究显示，完全腔镜下成人胆总管囊肿切除术在7例以后手术时间及术中出血量逐渐稳定。也有报道显示，腹腔镜手术与开腹手术手术时间比较无明显差异[11]。本研究认为，术者操作不甚熟练，助手配合不紧密，是导致手术时间延长的主要原因。

CBD患者常反复发作胆管炎，胆管周围炎性粘连，血管增生、增粗，且血管壁薄，因此术中往往渗血明显很难自止，也有在分离胆管时，因解剖关系不清楚伤及门静脉及肝动脉。本研究中2例患者术后出现腹腔内出血均因创面渗血。本课题组操作多自囊肿中段入手，将胆管中段完全游离，此时可以牵引带将胆管提起，继续向上方分离，然后离断上段，继续向下方分离。百克钳在渗血处理中有较好的效果。如果渗血明显，以prolene线缝合止血最为稳妥。在行胆肠吻合之前，必须妥善止血，一旦吻合完成，创面渗血不易发现致止血困难。腹腔镜具有放大作用，止血分离操作更为精细，在气腹条件下，也可减少出血。因此腹腔镜下CBD切除有利于减少术中出血。

胆胰汇合异常是CBD的重要学说之一，胰胆管共同通道往往大于1 cm,胰管汇合位置往往比较偏上[2]。因此，在分离胆管下端时尽量靠近胆管壁，注意辨认胰管避免损伤。有学者提出，保留胰腺部分扩张胆管，以避免胰管损伤，术前内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)，利于区分胰管及胆管[12]。术中胆道镜检查有利于清除胆道结石，也有利于观察胰管位置[13]。 在CBD手术中，可以将胆管剖开，利用腹腔镜的放大作用，在胆管内仔细观察胰管开口。另外，在分离胆管下端的时候，每次钳夹少许组织，辨别有无管道结构，以避免胰管损伤。

胆肠吻合口狭窄是影响CBD预后的另一个重要因素，据报道，CBD术后吻合口狭窄率为1.6%～33.6%，可能与胆管上端离断位置过高，损伤胆管分支(如变异的右肝后叶胆管)及吻合技术有关[8,14]。有研究认为CBD应该完全切除病变胆管，以减少术后胆管癌发生率[15-16]，但是如何避免术后吻合口的狭窄，是目前所有胆管外科医生无法回避的问题。病变胆管与正常胆管可能无移行区，往往突然变窄，完全切除病变胆管后，吻合困难。胆肠吻合在腹腔镜条件下操作往往更为精细，当预计吻合口过小时(<1 cm)，通常采用保留少许扩张胆管的方法，使肝总管残端呈喇叭口，破坏扩张胆管黏膜，然后行胆肠吻合，本研究随访结果，到随访结束无胆管癌及胆管狭窄发生。

综上所述，腹腔镜治疗成人Ⅰ型CBD具有创伤小、术后恢复快、术中出血少等优点，并不增加术后并发症发生率，随着手术经验的不断积累，手术时间有可能进一步减少。本研究为回顾性研究，且病例数量较少，下一步拟进行前瞻性的对比研究，进一步验证腹腔镜手术治疗成人Ⅰ型CBD的效果。