成都市周边县级医院ICU镇痛镇静集束化管理应用现状调查

卢 涛，林 露，袁 进，晏 娟，张 戈，晋照明，李 华，魏艳君，徐 棵，刘思美

(成都市龙泉驿区第一人民医院/四川大学华西医院龙泉医院重症医学科 610100)

镇痛镇静治疗是应用药物消除患者疼痛、减轻焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的一种治疗手段，是重症医学科(ICU)的基本治疗[1]。2013年美国重症医学会颁布了《成人ICU患者疼痛、躁动和谵妄管理的临床实践指南》(2013年PAD指南)[2]，提出了ICU疼痛、躁动、谵妄管理的镇痛镇静集束化策略(CSAS)。ICU医护人员对CSAS的掌握程度和依从性将直接影响危重患者治疗的效果。本研究旨在通过了解成都市周边县级公立医院ICU医护人员对CSAS的认知和临床实践现状，从而寻找最佳的培训学习对策和建立合理有效的管理模式运用于临床实践工作，以此来提高医疗护理质量安全。

1 资料与方法

1.1一般资料 以分层随机抽样方法在成都市(除五城区、天府新区、高新区外)周边11个区县的13家县级公立医院ICU工作的医护人员中抽取具有相关执业证书的在岗工作医护人员进行问卷调查，抽样人数大于科室在岗人数的50%。排除研究进行时在科室工作的进修生和实习生。

1.2方法

1.2.1调查内容 (1)基本信息：性别、学历、职业、职称、工作年限(1～5年，5年以上)等；(2)对CSAS的认知；(3)CSAS应用状况：采用2006年中华医学会重症医学分会发表的《重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指南》和美国重症医学学会2013年发表的《成年ICU患者疼痛、躁动和谵妄管理的临床实践指南》(ICU《PDA》指南)为指导设计，经过多位重症医学护理专家评估开发的CSAS应用调查问卷，随机选取 28名医护人员进行预调查，问卷内容效度指数为 0.671，认为内容效度尚可接受。并进行内部一致性检验，Cronbach′s α系数为 0.776,认为该问卷具有较好的稳定性。包括镇静、镇痛、谵妄评分量表的使用，每日唤醒，自主呼吸试验(SBT)，早期活动和锻炼，康复医生参与治疗开始时间，镇痛药物使用顺序和镇静药物使用顺序共9项， 采用Liker4级评分制(从不使用=1，偶尔使用(<25%的患者中使用)=2，经常使用(25%～75%的患者中使用)=3，普遍使用(>75%的患者中使用)=4；在康复医生参与治疗开始时间中，1～<4 d=4,4～<8 d=3,8～<15 d=2,15 d及以上=1)，利用得分之和评价CSAS应用状况，总分为36分，得分越低，表示对CSAS的依从性越差。

1.2.2质量控制 调查前：进行预调查，通过预调查中发现的问题及时校正调查问卷；对所有参加调查的人员进行调查培训，培训合格后参与调查。调查中：以医院为单位集中向被调查人员详细介绍调查的意义及问卷填写注意事项，确保被调查人员理解后，参与问卷填写；严格执行设定的纳入排除标准选择调查对象。问卷调查采用网络无记名调查形式，确保数据客观真实，对回收问卷进行完整性和逻辑核查，完整无漏项、无逻辑错误、答案无明显规律性的问卷为有效问卷。

2 结 果

2.1基本资料 本次调查共有265名ICU医护人员参加，收回问卷265份，均为有效问卷，有效率100%。其中，男64人，女201人；医生93人，护士172人。

2.2不同特征医护人员对CSAS的认知情况 有252名(95.1%)医护人员参加过科室关于镇痛镇静知识的相关培训，不同性别、职业类别、学历、职称和工作年限的医护人员参加培训率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。调查对象中186名(70.2%)医护人员知道CSAS；男性对CSAS的知晓率高于女性(81.2%vs. 66.7%，P=0.026)，在ICU工作5年及以上的医护人员对CSAS的知晓率高于5年以下的医护人员(81.6%vs. 63.0%，P=0.001)。调查对象中149名(56.2%)医护人员具有“无镇痛不镇静”的理念；在奉行“无镇痛不镇静”理念上，男性高于女性(P=0.020)，医生高于护士(P=0.001),见表1。

表1 医护人员的镇痛镇静观念[n(%),n=265]

2.3ICU医护人员CSAS临床实践现状 疼痛评分量表普遍使用和经常使用的比例均较低；镇静-躁动评估量表的使用情况与疼痛评分量表相似；谵妄评估量表使用率较低；每日唤醒完成较好；SBT及早期运动和锻炼实施不理想(表2)。医生CSAS行为总得分高于护士(P=0.021)，见表3。

表2 ICU医护人员CSAS临床实践现状[n(%),n=265]

续表2 ICU医护人员CSAS临床实践现状[n(%),n=265]

①:使用镇痛评分量表;②:使用镇静躁动评分量表;③:使用谵妄评估量表;④:实施每日唤醒;⑤:对机械通气患者实施SBT;⑥:让有指征的患者早期活动和锻炼;⑦:康复科医生参与ICU的治疗时机;⑧:使用镇痛药物使用流程;⑨:使用镇静药物使用流程

表3 医护人员CSAS行为得分分)

3 讨 论

有研究显示，在美国90%的医护人员了解CSAS[1]，本研究显示成都市周边县级公立医院ICU医护人员对CSAS的知晓率仅为70.2%，与指南要求存在一定的差距。先镇痛再镇静可以减少胃肠蠕动，减少复杂的肠内营养的供给[1,3-9]。在机械通气的ICU患者中目前推荐推行“无镇痛不镇静”的理念。2016年欧洲重症医学会前主席VINCENT等[10]提出“以患者为中心”的镇痛镇静新理念，即eCASH理念，其中也提出浅镇静或无镇静策略可能是ICU患者受益的关键[1]。在本项研究中仅有部分(56.2%)的医护工作者具有“无镇痛不镇静”的理念，具有“无镇痛不镇静”理念，医生高于护士(χ2=44.490，P<0.01)。在今后的临床培训中,应进一步开展ICU医护人员镇静镇痛知识培训树立“无镇痛不镇静”的理念，尤其要加强护理人员培训结合本研究结果着重应定期对ICU医护人员进行全覆盖培训。

疼痛是ICU患者的主要问题之一。由于疾病的危重性，ICU患者往往需要更多器官支持治疗和医疗操作，而由于ICU患者往往不能准确的表达自身的疼痛情况，准确评估患者的疼痛情况是疼痛管理的基础[11-15]。本项研究中普遍使用和经常使用疼痛量表的比例均较低，为41.9%和25.3%，与文献[16-17]的调查结果较为符合，即对于不能主诉疼痛的患者，ICU 医护人员使用疼痛评估量表的频率和比例较低。

谵妄不仅增加ICU成年患者的住院时间并且与认知功能障碍的发生显著相关，国内外虽已有大量研究证实谵妄评估工具对谵妄管理的重要性,但是相关临床调查结果显示其在临床上的使用率较低[2]。在本研究中发现谵妄量表的使用是得分较低的项目之一。在印度的一项基于全国ICU的调查中发现，65.6%的医护人员并没有使用任何谵妄量表[1]，在本研究中这个数据是36.6%，稍优于印度，但是也低于镇静躁动评分量表及镇痛评分量表的使用率。本研究发现，绝大多数 ICU 医护人员能够较好地实施每日唤醒，表明 ICU医护人员已认识到对ICU 患者预后有重要作用的措施具有良好的依从性。

随着分级诊疗的开展，对县级医院的医疗服务水平提出了更高的要求。如何填补目前循证策略与具体临床实践的鸿沟是ICU医务人员面临的巨大挑战，ICU管理者应结合本领域特色和现有资源，加强本科室医护人员对CSAS的学习，提高医护人员的依从性，建立一种规范的镇痛镇静管理模式，提高医疗服务质量。