超声引导下胸椎旁神经阻滞治疗43例带状疱疹神经痛的疗效分析

安政庄，吕 岩，袁宏杰

(1.陕西中医药大学附属医院疼痛科，陕西咸阳 712000；2.空军军医大学西京医院疼痛科，西安 710032； 3.江苏省南通市中医院疼痛科 226601)

带状疱疹(herpes zoster,HZ)是由于潜伏在背根神经节的水痘-HZ病毒再次激活，引起的急性感染性疾病。由于病毒侵犯感觉神经，故疼痛非常剧烈，是临床上最常见的神经病理性疼痛(neuropathic pain,NP)[1-2]。约有25%的HZ患者，会遗留下带状疱疹后神经痛(post-herpetic neuralgia，PHN)。随着年龄的增长，PHN的发病率递增。有研究报道年龄大于50、60、70岁HZ急性期患者，PHN的发病率分别为49%、65%、74%[3]。PHN是指疱疹愈合后1个月，疼痛依然存在的情况。由于其疼痛剧烈，持续时间长，严重影响了患者的生活质量。胸椎旁神经阻滞(thoracic paravertebral block,TPVB)，是将药物注射入椎旁间隙，阻断痛觉传导、消除神经源性炎症的方法。TPVB是治疗HZ及PHN的有效方法。有研究表明，给予急性期HZ患者TPVB，可有效降低罹患PHN的概率[4]。椎旁间隙非常狭小，椎旁间隙的前缘即胸膜，因此在穿刺时存在发生穿破胸膜、导致气胸的可能性。而超声具有轻便、准确、动态，对血管、神经、肌肉、韧带等组织分辨率高等优点，可以清晰地辨别胸膜、横突、肋骨等结构，显示椎旁间隙[5-6]。因此，在超声引导下行TPVB相对于盲法TPVB，具有更高的准确性和安全性。本研究选择空军军医大学西京医院疼痛科行超声引导下TPVB、常规TPVB和药物治疗的PHN患者，对其近期和远期疗效进行回顾性分析，现报道如下，

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2014年9月至2016年9月于空军军医大学西京医院疼痛科就诊的PHN患者85例。入选标准：(1)诊断为HZ者；(2)年龄55～80岁；(3)发病节段在T1～12；(4)首次就诊，在开始出现疼痛1个月内；(5)患者均接受普瑞巴林等药物治疗，伴或不伴有TPVB治疗。部分患者普瑞巴林无法控制疼痛，可给予氨酚羟考酮等止痛药物治疗。排除标准：(1)不能客观复述症状者；(2)合并有其他疼痛性疾病者。将85例PHN患者根据治疗方法不同分为3组，其中给予超声引导下TPVB复合普瑞巴林等口服药物治疗43例(超声阻滞组)；给予盲法TPVB复合普瑞巴林等口服药物治疗17例(常规阻滞组)；给予普瑞巴林等口服药物治疗25例(药物治疗组)。3组患者在年龄、性别和疼痛病史及治疗前的视觉模拟评分(VAS)、睡眠时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 3组患者一般资料比较

1.2方法

1.2.1治疗方法 (1)超声引导下TPVB：患者俯卧位，根据疱疹皮损、触诱发痛部位确定穿刺胸椎旁间隙。消毒穿刺部位，采用便携式超声(美国索诺声公司S-nerve超声仪)引导，在穿刺部位涂无菌耦合剂后，将低频或高频超声探头横行放置于椎旁肋骨间隙，与肋骨平行(见图1)。调整超声探头位置扫描，可见内侧低回声处为横突，横突外侧弧形高回声带，随呼吸运动而移动，为胸膜影。浅部高回声亮线为肋横突韧带，在胸膜、肋横突韧带与胸椎间孔之间的楔形低回声区即为胸椎旁间隙(见图2)。采用平面内穿刺法，调整超声探头位置和超声扫描深度，将椎旁间隙(穿刺靶区)置于屏幕中央处，确定穿刺点后以1%利多卡因局部浸润麻醉，从超声探头外侧0.5～1.0 cm处进针，进针方向朝向内侧、稍偏头侧，轻度调整探头位置，使得针体与超声探头处于同一平面，在超声实时引导下缓慢进针，突破肋横突韧带后，确定针尖在椎旁间隙后注射治疗药物(1%利多卡因复合甲基泼尼松龙20 mg或复方倍他米松0.5 mL)8～12 mL。在超声显示针体和针尖不清晰时，可注射少量的生理盐水，在针尖处可见液性低回声区。当针尖进入椎旁间隙时，注射生理盐水，可见椎旁间隙扩大和胸膜下压，以此标志判断针尖进入椎旁间隙。或者，可以打开超声多普勒，显示药物流动影位于椎旁间隙内，证明针尖已位于椎旁间隙内。注射完毕后，可见液体压迫胸膜形成的梭形增宽暗区，拔出穿刺针，贴无菌敷贴。(2)盲法TPVB：患者俯卧位，根据疱疹皮损、触诱发痛部位确定穿刺胸椎旁间隙。消毒穿刺部位，确定穿刺节段。选病变节段棘突上一个棘突旁开2.5～3.0 cm为穿刺点。垂直穿刺，直达横突。沿骨面朝向尾侧偏内侧滑移针尖，当针尖划过横突下方骨面时，再进针0.5 cm，此时推注注射器无阻力，且回抽无血和脑脊液，证明针尖已到达胸椎旁间隙。治疗药物及剂量同上。TPVB均间隔1周治疗1次，共2～5次。(3)药物治疗：给予普瑞巴林75 mg口服，每天2次；部分疼痛缓解不明显者给予普瑞巴林150 mg口服，每天2次。

图1 平面内法TPVB示意图图2 超声下胸椎旁间隙示意图

1.2.2观察指标 (1)记录治疗前及治疗后1、6个月的VAS和睡眠时间；(2)TPVB并发症：气胸、感染、局部麻醉药中毒等；(3)治疗6个月后治愈率，患者不口服任何止痛药物，无疼痛，即为患者治愈。疗效观察时间点：治疗前，以在本科开始治疗前计算。治疗后1、6个月以开始服用普瑞巴林为时间点，计算治疗后1、6个月；TPVB，以最后1次TPVB为时间点，计算治疗后1、6个月。

2 结 果

2.13组患者治愈率及治疗前后VAS比较 超声阻滞组、常规阻滞组、药物治疗组患者6个月后治愈率分别为92.50%(40/43)、70.59%(12/17)、60.00%(15/25)，超声阻滞组治愈率明显高于药物治疗组(P<0.05)。3组患者均未发生气胸、感染等并发症。与治疗前比较，3组患者治疗后1、6个月VAS均明显降低(P<0.05)；治疗后1、6个月，超声阻滞组患者VAS明显低于其余两组(P<0.05)，见表2。

表2 3组患者治疗前后VAS比较分)

a：P<0.05，与治疗前比较；b：P<0.05，与超声阻滞组比较

2.23组患者治疗前后睡眠时间比较 与治疗前比较，3组患者治疗后1、6个月睡眠情况明显改善(P<0.05)。3组患者治疗后1个月睡眠组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗6个月后超声阻滞组睡眠时间明显长于药物治疗组(P<0.05)，常规阻滞组和药物治疗组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 3组患者治疗前后睡眠时间比较

a：P<0.05，与治疗前比较；b：P<0.05，与超声阻滞组比较

3 讨 论

HZ是老年人易发的疼痛性疾病。引起疼痛非常剧烈，且容易罹患PHN，是临床上处理较为棘手的病症之一[7]。本研究属于回顾性临床研究，统计了该科两年时间内TPVB和药物治疗PHN的疗效情况。通过治疗后1、6个月的随访发现，超声引导下TPVB治疗相对于常规TPVB和单纯药物治疗，均能有效减低疼痛程度。超声阻滞组较药物治疗组的治愈率明显增高(P<0.05),超声阻滞组治愈率也高于常规阻滞组，但差异无统计学意义(P>0.05);超声阻滞组6个月后睡眠时间明显高于药物治疗组(P<0.05)。该结果提示超声引导下TPVB相对于口服药物治疗，在PHN控制和预防方面的优势。

由于属于回顾性分析，无法对受试者进行标准化的干预和随机化分组，因此，本研究在病例入组和剔除上做了以下严格的规定，将无法客观描述症状和合并其他疼痛性疾病的患者排除，以尽可能得出相对可靠的结论。考虑到年轻人HZ，大多为自限性，而老年人罹患PHN的概率较高，故本研究仅纳入年龄55岁及以上患者。同时由于头面部、颈部和下肢神经阻滞的方法较为多样化，而胸腹部HZ神经阻滞，几乎均为TPVB，故为了避免由于不同神经阻滞方法带来的干扰，本研究仅选择了胸腹部HZ患者入组。因疼痛和睡眠情况患者较易在电话中陈述和回顾，故本研究只观察了VAS和睡眠时间两个较为关键的指标。

PHN的机制现尚未完全阐明。有研究表明，反复长期的疼痛刺激，带来中枢神经系统的痛觉敏化，是形成PHN的重要机制[8-10]。神经阻滞，由于有效的阻断了痛觉信号往神经中枢的传递，而阻断了痛觉敏化的形成[5,9]，从而减少PHN的发生。此外，HZ急性期，潜伏于脊神经背根神经节内的病毒复制，带来神经源性炎症和对神经节和神经纤维的破坏，是导致PHN的重要因素[10]。病理活检发现，HZ急性期患者，其神经节及相应外周神经纤维，均存在出血性炎症反应，继而，发生不同程度的神经元和神经纤维的丢失、神经组织纤维化等。OAKLANDER等[11]在对急性期HZ患者皮肤活检发现，后来发展为PHN的患者，其神经纤维破坏程度，远较未发展成PHN的患者重。因此可以推测，HZ急性期严重的神经节及神经纤维的炎症破坏，是导致PHN的重要原因。神经阻滞中的糖皮质激素可有效缓解局部炎症，有效缓解急性期神经组织炎症，或许是神经阻滞减轻PHN疼痛程度和减少PHN的发病率的另一个可能的重要机制[12]。有研究表明，HZ早期给予神经阻滞，可以减少发生PHN的概率[13-14]。本研究为神经阻滞和药物治疗相对照的临床研究，创新之处为将神经阻滞分为超声引导下和盲法神经阻滞组，与药物治疗进行对比。进一步阐明了超声引导下神经阻滞的优势。此外，研究选取胸腹部HZ作为观察对象，这种相对同质化的入选标准，更有利于统计分析。

本研究的局限：本研究为回顾性分析，不可避免存在很多干扰因素导致的偏倚。例如，由于无法做到治疗方法的随机分组，不能排除医生根据临床经验选择疼痛治疗方法所造成的偏倚。不能排除医生会倾向于对于疼痛严重的患者给予神经阻滞治疗，而对疼痛较轻的患者仅给予药物治疗。此外，受电话随访的限制，除了疼痛和睡眠时间外，未进一步观察患者抑郁、生活质量等指标。因此，进一步行前瞻性随机双盲对照的临床研究很有必要。

综上所述，TPVB对急性期HZ，具有明显的近期和远期效果。超声引导下TPVB，较常规TPVB疗效更佳。此外，HZ急性期即开始行TPVB，能够减少PHN的发病率。