腹腔镜治疗小儿腹股沟斜疝的临床疗效

陈 利,张国波

遵义医学院第五附属(珠海)医院小儿外科,珠海 519100

小儿腹股沟斜疝(pediatric indirect inguinal hernia,PIH)是一种儿科常见的先天性发育异常疾病,发病率约为1%～2%,男性患儿多于女性患儿。其公认的病因为腹膜鞘状突先天性未闭合,腹膜腔内正常脏器或组织脱离原有解剖位置,通过未闭合鞘状突进入腹股沟区或/和阴囊,从而导致局部隆起;这也是临床诊断PIH的重要依据[1-3]。如发生PIH嵌顿,可致嵌顿组织坏死,男性患儿还可影响睾丸血供致睾丸萎缩、坏死等。PIH自愈率很小,手术是其有效的治疗方法。与传统手术方式相比,腹腔镜手术因其创伤小、恢复快等优点备受关注。本研究比较腹腔镜手术和传统疝囊高位结扎术治疗(PIH)的临床疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究资料

回顾性比较分析2013年1月—2018年3月在遵义医学院第五附属(珠海)医院接受腹腔镜手术治疗255例PIH(腹腔镜组)和接受传统疝囊高位结扎术治疗183例PIH(对照组)的临床疗效。纳入标准:所有患儿均确诊为PIH,有手术指征,年龄6个月～12岁,能耐受CO2气腹,无确切疝内容物坏死。排除标准:严重先天性畸形,弥漫性腹膜炎,有下腹部手术史,合并严重心血管及肝肾等内科疾病,合并鞘膜积液、隐睾的患儿。其中,腹腔镜组男212例,女43例;年龄10个月～10岁,平均(3.2±1.5)岁;单侧201例,双侧54例;对照组男162例,女21例;年龄9个月～9岁,平均(3.1±1.4)岁;单侧149例,双侧34例。两组上述资料无差异,具有可比性。

本研究经医院伦理委员会批准;所有患儿家属均对本研究内容及目的知情同意并自愿参与。

1.2 手术方法

所有患儿均采用全麻插管麻醉。

对照组患儿采用疝囊高位结扎术,麻醉成功后取仰卧位,患侧腹股沟区皮肤横纹处切口,长约2 cm,如为双侧疝则取双侧切口,切开皮肤及皮下组织,钝性分离,找到精索,解剖游离疝囊至疝颈部,高位结扎,分层关闭切口。

腹腔镜组患儿选择头低脚高位,脐下缘约0.4 cm做小切口,插入Veress针,建立人工CO2气腹(气腹压1.1～ 1.3 kPa)后放置5 mm Trocar;5 mm 30°镜进入腹腔寻找观察内环口;腹腔镜直视下采用疝穿刺针带线经体外于患侧腹股沟内环对应体表点穿刺至腹膜外并在腹膜潜行导入7号丝线,再用钩针经腹膜外内环口外侧缘把丝线勾出,收紧丝线,结扎闭合内环口,线结埋于皮下;检查内环口结扎牢固,重点关注是否有腹腔内出血及肠管损伤等;手术过程中如发现患儿对侧内环口未闭,则用同样方法结扎对侧疝囊。注意男性患儿穿刺带线过程中仔细辨认精索和输精管,避免损伤和结扎精索血管和输精管;对于女性患儿由于没有精索生理结构,可将子宫圆韧带一并结扎于疝囊。完成后检查是否有异常,确认无异常后,解除气腹,缝合脐皮下组织,切口使用医用胶黏合。

1.3 观察指标

包括手术时间、术中出血量、术后自主活动恢复时间、术后疼痛、术后并发症、住院时间及半年内复发率。术中出血量记录采用血纱布重量法,即吸引瓶吸引量-冲洗量。术后(24 h)疼痛评定采用视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)[4],得分范围0～10分,得分与疼痛程度呈正比,得分越高,疼痛越严重。

1.4 统计学分析

数据采用Excel录入整理,统计分析采用SPSS 19.0统计软件。计数资料及计量资料分别采用率和均数±标准差表示,计量资料两独立样本比较采用t检验,率的比较采用卡方检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 手术指标及术后恢复情况

腹腔镜组手术时间、术后自主活动恢复时间及住院时间均显著短于对照组(P<0.05),术中出血量亦少于对照组(P<0.05),见表1。

表1 两组手术指标及术后恢复情况比较

2.2 术后疼痛

对照组VAS评分4.33±0.62,腹腔镜组VAS评分2.06±0.34,两组比较差异显著(χ2=49.09,P<0.05)。

2.3 术后并发症

对照组腹胀4例,切口下出血2例,阴囊积气1例,阴囊肿胀6例,继发鞘膜积液2例。腹腔镜组阴囊积气2例,阴囊肿胀1例。腹腔镜组并发症发生率显著低于对照组(1.18% 对8.20%,P<0.05),见表2。

表2两组术后并发症比较(n,%)

Tab.2Comparisonofcomplicationratebetweentwogroups(n,%)

组别例数并发症发生率对照组18315(8.20)腹腔镜组2553(1.18)t值13.32P值<0.05

2.4 术后半年疝复发率

随访半年,对照组患儿发生5例(2.73%)疝复发;腹腔镜组未见疝复发;腹腔镜组疝复发率显著低于对照组(χ2=4.84,P<0.05)。

3 讨论

腹膜鞘突未闭合是发生PIH的解剖学基础。一旦PIH嵌顿,有导致肠管坏死甚至睾丸坏死的风险;因此,确诊后应尽快手术,避免因嵌顿而导致不必要的损失[5-6]。

治疗PIH的传统疝囊高位结扎术,一是切口大,可能对患儿腹股沟管正常解剖部位产生损伤,且术后复发率较高;二是在手术寻找疝囊过程中要对腹股沟管层层解剖,有破坏腹股沟管四壁的风险,甚至伤及患侧精索及睾丸血供;此外,术后还存在伤口换药、拆线等,对小儿患者难度较大。

随着医疗技术的进步,对小儿PIH手术不但要求根治、不复发,而且需创伤小、疼痛和并发症少。故腹腔镜手术因其创伤小、恢复快等优点受到关注。腹腔镜手术治疗PIH的优点主要表现在:(1)不需打开腹股沟管,不对患儿腹股沟管解剖结构和精索造成损伤,避免了传统手术对睾丸发育可能造成的影响;(2)与传统手术相比,腹腔镜手术可达到传统手术不能达到的高位,且腹腔镜下各组织清晰,腹壁缝合针位置无重要神经、血管组织,操作更安全可靠;(3)腹腔镜手术在气腹帮助下,更易发现隐匿疝,弥补了传统手术不能解决另一侧隐匿疝的缺点。

本结果显示,腹腔镜组手术时间、术后自主活动恢复时间及住院时间均显著短于对照组(P<0.05),术中出血量少于对照组(P<0.05),并发症发生率和复发率亦显著低于对照组(P<0.05)。表明,腹腔镜手术治疗小儿腹股沟斜疝微创,既节约手术时间,又利于患儿术后恢复,降低术后并发症发生和术后复发率,值得临床推广。