一期关节镜下前后交叉韧带重建和内侧副韧带修补的疗效分析

王家骐,张 鹏,王树青,张英琪

1.同济大学附属同济医院骨科,上海 200065; 2.复旦大学附属华山医院运动医学科,上海 200040

膝关节前、后交叉韧带(anterior cruciate ligament,ACL;posterior cruciate ligament,PCL)及内侧副韧带(medial collateral ligament,MCL)是维持膝关节稳定的重要结构。近年来前、后交叉韧带合并内侧副韧带损伤的患者逐渐增多,而治疗方法又具多样性。在2012年7月—2017年7月对32例ACL和PCL断裂合并MCL上止点Ⅲ度损伤患者,进行一期关节镜下ACL、PCL重建和内侧副韧带修复,临床疗效满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例纳入标准:(1) 患者均有明确外伤史,有疼痛、运动力下降、打软腿等症状,磁共振成像(MRI) 提示前交叉韧带(ACL)和后交叉韧带(PCL)断裂、内侧副韧带(MCL)上止点Ⅲ度损伤; (2) 受伤到手术时间不超过3周,术前膝关节被动活动120°以上,股四头肌无明显萎缩;(3)单膝患者;(4) 关节镜检查证实。病例排除标准:(1) 合并膝关节其他韧带(包括后外侧角)损伤; (2) 合并神经血管损伤; (3) 合并膝关节骨折; (4) 既往膝关节手术史。本组32 例,男21 例,女11例; 年龄21～53 岁,平均(33±8.4)岁。受伤到手术时间为16～21 d,平均(19±1.9) d。

1.2 术前准备和术前设计

32例患膝术前均接受MRI检查,下肢血管超声检查(以排除深静脉血栓)以及其他术前检查;患膝股四头肌肌力训练,被动屈膝训练,术前被动屈膝达120°以上。手术采用重建移植物和固定材料。(1) 自体肌腱(ACL重建):半腱肌或/和股薄肌腱;(2) 同种异体肌腱(PCL重建);(3) 固定物:Endobutton、界面螺钉、锚钉(均为Smith&Nephew,美国);(4) 胫骨侧前后交叉韧带重建,均采用单隧道,界面螺钉或/和螺钉垫圈行双重固定;(5) 股骨侧前后交叉韧带重建,均采用单隧道,Endobutton固定;(6) 内侧副韧带股骨上止点撕裂修补:小切口显露撕裂端,5.0 mm双线锚钉固定。

1.3 手术方法

1.3.1采用蛛网膜下腔阻滞和硬膜外联合麻醉,膝下髌前外侧和前内侧入路行常规膝关节检查及清理术,以明确诊断。

1.3.2 手术移植物的准备

手术中PCL重建植入物为同种异体肌腱,同种异体肌腱由山西奥瑞生物材料有限公司/山西省医用组织库提供,低温冷藏保存,开封后置于45 ℃无菌的林格液中快速复温,复温后用无菌生理盐水反复冲洗6遍,放入含庆大霉素的生理盐水(320 mg/L)浸泡30 min,预牵张制备。ACL重建的移植物选择为自体肌腱(半腱肌或/和股薄肌)。自体肌腱移植物直径至少6 mm,长度至少7 cm,牵张后生理盐水纱布包裹以备用。

1.3.3 PCL重建骨隧道的建立

胫骨隧道的入口位于膝关节线下3～4 cm、胫骨结节内侧1.5 cm处。屈膝90°,自高位前内侧入路插入PCL胫骨隧道定位器于胫骨平台后侧,隧道出口位于胫骨平台后侧下1.5 cm处,建立全长胫骨隧道。屈膝90°,股骨隧道定位点位于股骨内髁外侧面软骨后方8 mm处,右膝为时钟定位2点,左膝为10点,建立的隧道长度至少能让移植物进入2.0 cm以上。

1.3.4 ACL重建骨隧道的建立

我们采用经前内侧入路点对点单束解剖重建前交叉韧带方法,行股骨隧道制备,先在其下后外侧束足印和前内侧束足印之间找到定点,屈膝110°～120°,导针可经原前内侧入口,Endobutton钻全长钻通,建立的隧道长度至少能让移植物进入2.0 cm以上。ACL胫骨侧附丽不过多清理,屈膝90°,在前内侧束和后外侧束之间定点,建立全胫骨隧道。

1.3.5 移植物的导入和固定

先将PCL移植物引入关节内,再将ACL 移植物引入关节内,在胫骨侧分别抽紧前后交叉韧带移植物,反复伸屈膝关节30次。在膝关节中立位,先用界面螺钉固定PCL,再用界面螺钉固定ACL。最后关节镜下再次探查重建韧带的位置、张力和稳定性。

1.3.6 MCL上止点断裂小切口锚钉固定

以股骨内上髁顶部为中心做小切口,显露MCL上止点撕裂端,1～2枚锚钉固定断端。

图1～图3示女性,36岁,车祸伤ACL、PCL、MCL断裂,行一期关节镜下前后交叉韧带重建和内侧副韧带上止点修复。

图1 术前冠状位(左)和矢状位(右)MRI

Fig.1MRIcoronalview(left)andsagittalview(right)Pre-operation

图2 关节镜下断裂形态(左)和移植物(右)

Fig.2Arthroscopicviewoftornligament(left)andgrafttendon(right)

1.4 术后处理及康复计划

图3 术后正位(左)和侧位X线片(右)

Fig.3Positive(left)andlateralX-rayfilm(right)pest-operation

手术后对各个患者实施个体化康复训练。(1) 拐杖和可调节式支具固定。(2) 负重要求:术后1周患肢在支具保护下扶双拐部分负重下地,4～6周完全负重。半年内禁止深蹲。(3) 膝关节屈曲功能锻炼:要求4周达90°,8周达110°,8周后过120°,12周以后逐渐达正常屈曲度。练习后冷敷10～15 min。(4) 股四头肌力量训练。(5) 工作及运动恢复:术后6个月,严格的康复训练后再进行4～6周各种运动的适应性训练后,逐步恢复慢跑、骑自行车等运动。一般来说,1年后肌肉力量及各种协调能力才能逐渐恢复。

1.5 统计学方法

2 结果

患者切口均Ⅰ/甲愈合,无早期并发症发生。所有患者均由作者随访,27例患者术后随访6～32个月,平均(18±7.8)个月,患者轴移试验均阴性,24例(88.9%)患者Lanchman试验为阴性。双侧膝关节的前向松弛度差值、术后Lysholm评分、Tegner评分及IKDC主观评分较术前有明显改善,差异具有统计学意义(P<0.001),见表1。

3 讨论

近年来随着全民健身运动的广泛开展,以及交通事故发生率的上升,前后交叉韧带合并内侧副韧带损伤的患者也逐渐多见。这种患者的膝关节往往出现明显不稳、股四头肌萎缩,并可继发半月板撕裂和骨关节炎,早期传统的非手术治疗或切开重建前后交叉韧带,常常会遗留关节不稳、创伤性关节炎等并发症。随着膝关节镜技术和固定材料的发展,关节镜下重建和修复膝关节多组韧带损伤的手术方法能极大程度地恢复膝关节稳定性,保留膝关节功能,减少膝关节软骨、半月板等继发性损伤的发生率,因而逐渐被接受和应用[1-3]。

目前,对于多组韧带损伤的治疗时间和方式仍然存在争议,最主要的问题是进行一期重建和修补还是分期重建和修补。有学者认为,多组韧带一期全部修复术后易出现关节僵硬,进而导致膝关节活动受限、功能受限,因此主张一期先行PCL及MCL重建,待关节活动度改善后再二期行ACL重建。然而更多研究表明,多组韧带损伤行一期修复和修补能使膝关节较好恢复稳定性,有效地减少膝关节迅速退化[4-5]。手术的最佳时机目前多数学者认为受伤后3周内,早期手术对关节活动及功能的改善程度明显优于延期手术[6-7]。

表1 27例患者术前与末次随访时膝关节功能比较

本研究所选取的27例患者均是在受伤后3周内行关节镜下一期重建前后交叉韧带结合切开修复内侧副韧带,术后随访临床效果满意。笔者认为,伤后3周内,只要积极术前训练,膝关节被动活动可达120°,股四头肌无明显萎缩,而且组织肿胀已逐渐消退,具备一期修复的条件;其次,一期处理可缩短患者的治疗时间及周期;再次,膝关节内病变如果延期治疗,可能会引起关节软骨等继发损伤,进而导致骨关节炎。

笔者同时认为,前、后交叉韧带同时断裂时韧带要重建成功,其中维持膝关节中立位尤为关键。因前后方向上稳定性缺失,一期重建时韧带张力相互影响,不可能完全恢复正常,但应避免伸膝位拉紧状态下重建PCL,以免移植肌腱应力过高导致过早失效。有学者提出自己的不同观点。Mariani等[8]提出在屈膝30°～ 45° 同时拉紧前、后交叉韧带,以股骨髁遮挡外侧半月板前角的游离缘为标准。彭亮权等[9]同时重建兔的ACL 及PCL,行伸屈等长实验、前后位移实验、膝关节内外旋转实验,认为屈曲60°时行韧带固定效果最佳。至于临床上采用何种角度及方式固定重建韧带能够维持膝关节中立位以实现膝关节最大稳定性,尚需进一步解剖及实验研究。

对于内侧副韧带的处理,笔者认为,如果前、后交叉韧带重建时未修复内侧副韧带上止点Ⅲ度损伤,可造成膝关节内向不稳定,导致重建韧带松弛或界面螺钉松动,最终引起膝关节前、后向垂直与旋转不稳定,影响手术疗效。手术修复内侧副韧带会提供一个相对更稳定的力学环境与更接近正常的解剖结构,使得内侧副韧带在一个相对稳定的张力环境下愈合,改善了韧带愈合的质量,弹性更加接近正常韧带,弥补了内侧副韧带自然愈合后下降的力学性能。Lubowitz等[10]通过系统性回顾研究,提出大部分内侧副韧带损伤均能缝合修复,并恢复膝关节稳定性;然而对于慢性内侧副韧带断裂或不能缝合的内侧副韧带损伤则需要重建治疗。

多组受损韧带重建和修补是比较复杂的,尤其重建顺序存在一定的争议。笔者的重建和修补顺序:(1) PCL胫骨隧道;(2) PCL股骨隧道;(3) ACL股骨隧道;(4) ACL胫骨隧道;(5)移植物置入(异体肌腱重建PCL,自体肌腱重建ACL);(6)膝关节中立位胫骨侧固定(先固定PCL,后固定ACL);(7) MCL上止点断裂小切口锚钉固定。

本回顾性研究提示,采用的一期关节镜下重建前、后交叉韧带和修复内侧副韧带,临床效果可靠,不失为一种治疗膝关节多组韧带损伤的较好方法,具有治疗周期短,康复快、显著改善关节功能等优点。但本研究为回顾性小样本研究,随访时间较短,因此有待前瞻性、多中心、大样本临床随机对照研究进一步验证膝关节多组韧带损伤的最佳治疗方案。