重症急性会厌炎2例护理体会

张 莹,杨皓珺

同济大学附属同济医院耳鼻喉科,上海 200065

重症急性会厌炎有起病急骤、发展凶险等临床特点,可突发上呼吸道阻塞致死,为耳鼻咽喉科重危症之一。且此病发病与季节无关,发病期间患者均会出现咽痛伴有咽部梗阻感以及流涎症状,随着会厌舌面肿胀加重,患者可出现呼吸困难甚至强迫端坐低头位。如不及时就医处理可因会厌肿胀而阻塞呼吸道引起死亡。

1 临床资料

同济大学附属同济医院耳鼻喉科2017年收治的2例重症急性会厌炎患者,均为男性。入院后2例患者均给予吸氧、开通静脉、心电监护、血氧饱和度监测;积极抗炎、消肿治疗;通过心理护理、气道护理、疼痛护理、发热护理、饮食指导、护理观察等方面的护理,2例患者顺利拔管,康复出院。

例1,患者,男,34岁,出现了咽痛、流涎伴有呼吸困难及发热症状,体温在38 ℃左右。诊断为急性重症会厌炎,收住入院。查体:会厌舌面高度肿胀成球型,声门及披裂不能窥及,强迫端坐低头位症状。早使用抗炎消肿药物后症状无改善,立即行气管切开术。

例2,患者,男,36岁,出现了咽痛、流涎伴有呼吸困难,诊断为急性重症会厌炎,收住入院。患者查体:会厌舌面高度肿胀成半球型,声门不能窥及,强迫端坐低头位症状。虽在使用抗炎消肿药物后症状稍好转,但半夜突发窒息行紧急环甲膜穿刺、气管切开术。

2 护理措施

2.1 急救的配合

2.1.1 保持呼吸道通畅

流涎是上呼吸道阻塞的明显征兆,严密观察患者呼吸及流涎情况,以便于观察确定患者呼吸困难的程度。患者出现不能平卧,强迫端坐低头位症状,都提示呼吸道梗阻已到严重程度。对于病情发展迅速者,立即做好环甲膜穿刺及气管切开的准备,配合医师尽快完成气管切开术。其中1例患者虽在使用抗炎消肿药物后症状稍好转,但半夜小便时突发窒息、全身发绀,行紧急环甲膜穿刺、气管切开,转危为安。对于重症急性会厌炎患者,护理人员不能掉以轻心,床旁备好气切包,随时准备投入抢救。

2.1.2 建立静脉通路

急性会厌炎的最主要病理原因是会厌严重水肿,从而导致喉梗阻,严重者会引起窒息。因此,临床治疗在使用抗生素进行抗感染治疗时,可同时使用类固醇激素药物,到达消除肿胀的效果,缓解症状[1]。迅速开通静脉通路,遵医嘱及早使用抗生素以减轻炎症及水肿的同时给予糖皮质激素甲基泼尼松龙或地塞米松注射液静注,以快速缓解喉梗阻症状。使用激素时应注意保护静脉,防止液体外渗,同时注意观察注射部位有无异常反应。

2.2.3 吸氧

由于该病发病迅速,且容易在数小时内就会导致患者病情加重,因此当患者出现呼吸困难时,要及时进行氧气吸入并根据患者的病情随时调整氧气流量[2]。通常患者给予2～3 L/min的氧流量吸氧,以改善缺氧症状,并妥善固定好氧气导管。

2.2.4 心电监护

严密监测患者生命体征的变化,尤其是呼吸及氧饱和度的变化,喉梗阻主要表现为吸气性呼吸困难[3]。心率快也是缺氧到一定程度的指征,严密观察心率的变化同样重要。

2.2.5 雾化吸入

雾化吸入治疗在呼吸道感染性疾病上的治疗比较普遍,它的优点主要有方便、简单、效果快、费用低等[4]。选择布地奈德混悬液2 mL+0.9% NaCl 10 mL或庆大霉素80 000 U+地塞米松注射液液5 mg雾化吸入,bid,以减轻会厌部水肿,促进炎症消退。

2.2 心理护理

护理人员应当迅速正确、冷静沉着的执行医嘱,将疾病有关知识详细告知于患者,观察其心理变化,以细致的护理服务、耐心温柔的宽慰,为患者精神上、心理上提供支持,消除其恐惧、紧张,建立治愈信心,促使其积极配合临床治疗与护理各项工作[5]。

2.3 病房环境

将患者安置于空气新鲜、安静、整洁的病房内,室温保持在20～22 ℃,湿度保持在60%～70%[6],床旁可使用加湿器每日3次,每次30分钟,每日开窗通风至少2次,保持空气清洁。告知患者环境对气管切开患者的重要性,使其积极配合,减少陪护、探视人员,减少病房人员流动。

2.4 体位

气管切开术后采取半卧位,抬高床头30°～40°,使颈部舒展以利呼吸和咳嗽,定时翻身、拍背以利于痰液的咳出。

2.5 气管切开的护理

根据气管切开的护理常规进行相关护理,给予患者半卧位,按时湿化吸痰,严格无菌操作,同时注意观察气管切口周围皮肤有无红肿、湿疹、出血等情况,尤其是气管套管与周围皮肤的皱褶处每日3次应仔细清洁消毒,一般使用0.5%碘伏进行消毒。气管切开处敷料应保持清洁干燥,一般每日更换2～3次,并要做到随污随换。套管口处应覆盖2层纱布以保持空气清洁湿润,并防止落入异物。一次性气管套管气囊应定时检查放气,以免气管长期受压造成组织缺血坏死,一般24～48 h内每4～6 h放气囊10～15 min。固定套管的纱带松紧适宜,以可以放入1指为宜,每日检查其松紧及时给予调整,如有污染及时更换。使用金属套管的患者做好气切护理每日3次,内套管清洁每日3次,金属内套管使用煮沸消毒法。每日2次给予布地奈德混悬液2 mL+0.9% NaCl 10 mL或庆大霉素80 000 U+地塞米松注射液液5 mg氧气雾化吸入或超声雾化吸入,同时配置气道湿化液0.9% NaCl 10 mL+庆大霉素8万单位加入林可霉素眼液空瓶中每日4～6次在吸气末滴入气管套管内,湿化气道的同时可防止患者出现剧烈呛咳。同时使用我科专利产品环保型气管切开防水垫(图1,专利申请号:ZL 2016 2 0361656.0),解决患者衣领及气管切开纱布垫受潮的问题,使患者主动配合使用湿化纱布湿化气道,减少了湿化纱布对局部皮肤的刺激,降低了颈部皮肤受损的风险。

图1 环保型气管切开防水垫

2.6 疼痛的护理

疼痛是机体对损伤组织或潜在的损伤产生的一种不愉快的反应,是一种复杂的生理心理活动。根据Wong-Baker面部表情量表(图2),评估患者疼痛程度,患者气管切开术后会出现不同程度的伤口疼痛,有的患者能耐受,但有的患者对疼痛会出现烦躁心理,护理人员应耐心做好解释工作,平稳患者情绪,用视觉分散法如看电视、读小说;听力分散法如听音乐、听故事;触觉分散法如轻轻按摩伤口周围的皮肤等[7]。也可遵照医嘱给予适量的止痛药物治疗。

2.7 发热的护理

由于抗生素及解热药或糖皮质激素的早期应用,可使某些疾病的特征性热型变得不典型或呈不规则热型。加强巡视高热患者,间隔4 h 进行一次体温测量,发热时遵医嘱给予患者物理降温,高热患者遵医嘱给予药物降温。给药后半小时复测体温,观察用药后效果。高热者应绝对卧床休息,低热者可酌情减少活动。注意保暖,高热患者在退热时应随时擦汗,更换汗湿的衣物、被套、床单,防止受凉,保持皮肤清洁、干燥。多饮水,除非有肾脏或心脏疾病的限制,否则应保证入水量在3 000 mL/d左右,防止脱水并促进毒素和代谢产物的排出[8]。

2.8 饮食护理

注意患者营养,饮食宜富含营养,易消化,清淡,特别要提供足够的蛋白质和维生素,避免吃粗硬的食物,少量多餐。禁烟酒、辛辣刺激性食品。重症急性会厌炎患者往往因为喉咽部疼痛拒绝饮食,向患者解释进食的重要性,对于吞咽困难者给予流质或半流质饮食。

2.9 口腔护理

由于炎症的影响、口腔机械自洁作用障碍、炎性分泌物排泄、坏死上皮组织脱落、食物残渣滞留及咽部疼痛导致患者不愿进食等原因均能造成口腔不洁加重。遵医嘱给予复方氯己定漱口水漱口每日3次,采用仰漱的方式,使药液直接接触咽喉部,同时能减少咽部不适症状。

2.10 药物的不良反应观察

药物具有两重性,既有防治疾病作用,同时也会产生不良反应。除了过敏反应外,长期或大剂量使用抗生素易导致二重感染[9]。使用大剂量或长期激素类药物可导致胃酸分泌增加,加重或诱发胃溃疡和十二指肠溃疡,观察严重者可导致上消化道出血。因患者均预防性的使用了奥美拉唑40 mg静注,Qd,未出现消化道反应。另外激素也会影响糖代谢而导致血糖的升高。护理人员在护理过程中应加强观察,发现异常及时医师联系,对症处理。

2.11 堵管后护理

患者会厌部炎症消退,遵医嘱给予试堵管,一般使用橡皮胶布缠绕棉签头做为栓子,堵在气管套管口处。试堵管期间应告知患者咳嗽时防止气流将栓子冲出,可用手指固定后,再咳嗽咳痰。护士应注意观察患者呼吸及面色,如患者出现呼吸困难,立即取下栓子,通知医师处理。堵管24～48 h若无呼吸不畅,即可拔管,拔管后应注意蝶形胶布固定是否有效,有无脱落。

2.12 健康指导

急性会厌炎的发生及预后与发病时间、喉局部病变、饮酒史、过敏史4项因素密切相关[10]。为了预防急性会厌炎的发生,平时应避免与过敏原接触,加强锻炼,增强机体抵抗力,及时治疗邻近器官的急性炎症,防止蔓延感染;生活要有规律,避免着凉,出现咽部不适应该及时就诊,切勿延误治疗的最佳时机。

3 讨论

急性会厌炎发病急骤、进展迅速,容易造成上呼吸道梗阻。护理人员应加强观察,不可抱有侥幸心理,加强应急处理能力,配合医师迅速完成各项抢救工作。通过对于2例重症急性会厌炎患者急救的配合、心理护理、气道护理、疼痛护理、发热护理、饮食指导、护理观察等方面的护理总结,可提高对重症急性会厌炎患者护理的能力,指导临床护理实践,减轻患者不适,增加患者对治疗的依从性,保证护理措施的顺利进行,促进患者早日康复。