小剂量糖皮质激素治疗感染性休克疗效的meta分析

岑春梅,蔡丰丰

1.同济大学医学院,上海 200092; 2.同济大学附属杨浦医院乳腺外科,上海 200092

感染性休克是引起ICU患者死亡的主要原因之一[ 1-2 ]。糖皮质激素治疗感染性休克已有30多年历史,但疗效存在很大争议[3]。早期meta分析表明,大剂量糖皮质激素治疗严重脓毒症不但不能改善患者症状反而会加重病情。最近有meta分析提示,糖皮质激素可有效缩短感染性休克患者ICU住院天数[4-5]。新的指南建议仅在成人感染性休克对容量复苏和血管活性药物不良反应时使用小剂量的糖皮质激素[6-8]。本研究对小剂量糖皮质激素治疗感染性休克效果作meta分析,以评价小剂量皮质激素治疗感染性休克的疗效。

1 资料与方法

1.1 研究对象

研究对象为小剂量糖皮质激素治疗感染性休克患者(治疗组),小剂量糖皮质激素剂量标准为氢化可的松用量:<1 000 mg/d。对照组给予其他有效药物或安慰剂。收集、比较小剂量糖皮质激素治疗感染性休克的随机对照临床研究资料。所有文献均为公开发表的一次性文献,资料完整,无论是否采用盲法;排除文献资料不全、无法获得全文、效应指标不全、重复发表的文献。结局指标:主要结局指标为血浆乳酸浓度,次要指标为ICU住院天数。

1.2 文献检索

计算机检索2010年1月—2017年12月期间PubMed、ScienceDirect、Embase、Ovid、Cochrane英文数据库临床对照试验资料数据库、中国知网中的小剂量糖皮质激素治疗感染性休克随机对照临床研究资料。检索词为glucocorticoids、steroids、hydrocortisone、corticosteroids、septic shock、sepsis和septicemia。

入选文献筛选及质量评价:按照预先设计表格提取数据,具体资料包括第一作者、发表年份、基础疾病及用药情况、血浆乳酸浓度变化、ICU住院天数、治疗时间等。

1.3 统计学处理

采用 Review Manager 5.2进行分析。对临床研究结果进行异质性检验;如存在异质性则用随机效应模型进行分析,不存在异质性则采用固定效应模型进行分析。采用倒漏斗图检验文献发表偏倚,如果漏斗图不对称或不完整则提示可能存在发表偏倚。

2 结果

2.1 纳入研究的一般情况及质量评价

小剂量糖皮质激素治疗感染性休克的随机对照临床研究文献共5项,均为中文。共 415例病例,其中治疗组208 例,对照组207 例。见表1。

2.2 血浆乳酸浓度

Meta分析显示,与对照组相比小剂量糖皮质激素治疗感染性休克可有效降低血浆乳酸浓度(P<0.05)。见图1。

2.3 ICU住院天数

Meta分析显示,与对照组相比小剂量糖皮质激素治疗感染性休克可明显减少患者ICU住院天数(P<0.05)。见图2。

2.4 文献偏倚评估

Meta分析5项研究的效应点不位于中心,也未呈对称分布的倒漏斗型。原因可能为本荟萃所纳入的研究数目较少;且纳入文献多为阳性结果。故不能排除文献发表偏倚。见图3,4。

图1 小剂量糖皮质激素治疗感染性休克后患者血浆乳酸浓度森林图

图2 小剂量糖皮质激素治疗感染性休克后患者ICU住院天数森林图

作者年份杂志研究对象病例数年龄干预措施崔志新2012实用医学杂志感染性休克患者实验组4222～82,平均58.7岁甲基泼尼松龙0.5～1.0 mg∙kg-1,1～2次/d,疗程<7 d对照组3922～82,平均58.8岁常规抗休克治疗∗任蜀峰2017抗感染药学感染性休克患者实验组6423～87,平均(57.45±7.05)岁氢化可的松(山东新华制药有限公司生产)注射液50 mg,加入0.9%氯化钠注射液100 mL中,静脉滴注,每隔6 h对照组6423～87,平均(57.45±7.06)岁常规抗休克治疗常红霞2016医学综述感染性休克患者实验组3327～68,平均(59.3±4.8)岁氢化可的松(山东新华制药有限公司生产)注射液50 mg,加入0.9%氯化钠注射液100 mL中,静脉滴注,每隔6 h对照组3335～70,平均(60.1±5.2)岁常规抗休克治疗熊凡2016当代医学感染性休克患者实验组344～48月,平均(18±2.9)月50 mg氢化可的松(石药银湖制药有限公司:规格mL,2 mg,支/盒:生产批号10403)融入5%葡萄糖溶液中静脉滴注,3次/d。坚持治疗3 d对照组352～60月,平均(14±3.0)月常规抗休克治疗饶明清2015齐齐哈尔医学院学报感染性休克患者实验组3523～87,平均(57.47±7.05)岁50mg氢化可的松(石药银湖制药有限公司:规格mL,2 mg,支/盒:生产批号10403)融入5%葡萄糖溶液中静脉滴注,3次/d。坚持治疗3 d对照组3526～84,平均(58.92±6.81)岁常规抗休克治疗

*常规抗休克治疗:液体复苏,正性肌力药和抗菌药物联合静脉滴注治疗,根据患者体质给与适量多巴胺静脉注射。

图3纳入文献中小剂量糖皮质激素治疗感染性休克后患者血浆乳酸浓度漏斗图

Fig.3Funnelplotoflacticacidconcentrationinsepticshockpatientswithlow-doseglucocorticoidtreatment

3 讨论

感染性休克是由感染因素引起的全身炎症反应综合征,严重时可导致多器官功能障碍综合征和多器官功能障碍综合征[9]。低血压,组织灌注不足,氧的弥散、利用障碍,组织细胞无氧酵解增加,细胞无氧酵解代谢产物势必堆积,又会加重感染性休克。

图4纳入文献中小剂量糖皮质激素治疗感染性休克后患者血浆乳酸浓度漏斗图

Fig.4FunnelplotofICUstaydaysinsepticshockpatientswithlow-doseglucocorticoidtreatment

乳酸作为细胞无氧酵解的产物之一,对心肌有毒副作用,可加重组织缺氧,临床出现低氧血症、低血容量、心功能不全、贫血等症状。研究表明,血乳酸水平与休克病情严重程度及预后呈正相关[11,17];乳酸清除率与死亡发生率呈负相关[12]。故监测血乳酸水平可反映组织器官供氧,有效判断组织缺氧程度[13]。糖皮质激素在生理剂量下可影响机体物质代谢,表现为促进糖原生成升高血糖浓度、加速组织蛋白质分解造成负氮平衡、调节水电解质代谢。同时作为一种脂溶性小分子化合物,糖皮质激素易通过细胞膜与细胞质内糖皮质激素受体结合,影响基因转录,改变递质相关蛋白水平,进而抑制相应炎症反应,减轻全身炎症反应综合征及组织损伤,提高机体对细菌内毒素的耐受力,恢复微循环血流动力。稳定溶酶体膜,减少心肌抑制因子形成,提高血管对舒缩血管物质反应性,兴奋心脏、加强心肌收缩力。故糖皮质激素具有强大的抗休克作用,改善治疗休克[14-15]。本meta分析结果表明,小剂量糖皮质激素治疗感染性休克后患者血浆乳酸水平明显下降,进一步佐证了糖皮质激素在感染性休克治疗中的临床价值。同时ICU住院时间明显缩短,住院费用降低。但因本项分析病例数不多,结合另有研究表明小剂量糖皮质激素并不能降低感染性休克患者死亡发生率[6,16,18],故小剂量糖皮质激素治疗感染性休克疗效有待进一步观察研究。