抗休克服在院前创伤失血性休克急救中的应用

潘鑫 王鹏 花长松 何斌 陈伟 李政

创伤失血性休克(traumatic hemorrhagic shock,THS)是严重创伤最常见和最严重的并发症,是现代创伤早期死亡的主要原因,为临床最常见的急危重症之一[1-3]。据统计,32.6%～59.5%的创伤伤员死于THS[4]。传统院前抗休克方法主要采用单纯的静脉补液，补液速度较慢，抗休克效果不佳，江苏省镇江市急救中心对THS患者在院前采用抗休克服进行急救,以探讨其临床可行性及意义。现报告如下。

临床资料与方法

一、一般资料

纳入标准:创伤患者血压<正常值90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);或者休克指数[5]>1。排除标准:(1)拒绝接受院前急救以及转运治疗者。(2)受伤前有严重器质性功能障碍的患者,比如严重的心脑肾功能不全。共纳入2015年9月至2017年10月,江苏省镇江市急救中心抢救的569例THS患者为研究对象进行回顾性病例对照研究,其中男性375例,女性194例;年龄14～94岁,平均(39.5±2.7)岁。

二、方法

(一)分组

271例THS患者在院前急救过程中均使用了抗休克服进行复苏(试验组),其中男性180例,女性91例;年龄14～91岁,平均(38.3±2.1)岁。298例THS患者均采用常规抢救复苏法(对照组),其中男性195例,女性103例;年龄15～94岁,平均(40.0±3.4)岁。两组患者在年龄和性别上的差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 THS患者的伤情统计(例)

注：THS为创伤失血性休克

(二)抗休克治疗

1. 试验组:(1)急救医务人员到达现场后,立即监测患者生命体征。(2)通过临床查体初步判断休克原因。(3)根据休克指数判断患者是否进入休克状态,如果诊断为休克,立即按照操作流程使用抗休克服[6]:如下肢有开放性创口,先对创口进行加压包扎,先下肢气囊后腹囊,根据患者心率和血压由低压到高压逐步调节压力大小,维持患者的收缩压在80～90 mmHg,同时注意观察其足趾末梢血供,做好气囊内压力监测与记录，如足趾末梢血供的毛细血管充盈时间>2 s，适当降低气囊内压力。(4)应用抗休克服的同时快速开放静脉通路,补充血容量。(5)迅速转运至就近的医院做进一步处理。

2.对照组:采用常规抢救处理流程。监测生命体征、创口包扎、骨折固定以及开放静脉通路快速补液,迅速转运至就近的医院做进一步处理。

三、观察指标

观察患者休克患者的精神、意识改变、皮肤温度、大汗等参考体征外,使用心电监护仪定时记录患者心率、血压、呼吸以及氧饱和度。

1.对照组:根据血压情况调节补液速度后,记录患者生命体征和补液量和补液速度。

2.试验组:除了根据血压情况调节补液速度，记录患者生命体征、补液量和补液速度外，在给予静脉补液同时，根据患者心率和血压调节抗休克服的压力大小并记录气囊压力。

四、统计学分析

结 果

一、抗休克服应用情况统计

在轻度休克即休克指数为1～1.5(不包含1.5),有145例THS患者使用抗休克服进行双下肢囊加压,给予气囊内压40 mmHg可使血压回升范围控制在120～90/80～60 mmHg。在中度休克即休克指数为1.5～2.0(包含2.0),有88例THS患者使用抗休克服进行双下肢囊和腹囊加压,给予气囊内压40～60 mmHg可使血压回升范围控制在90～80/60～50 mmHg。在重度休克即休克指数>2.0,有38例THS患者使用抗休克服进行双下肢囊和腹囊加压,给予气囊内压60 mmHg以上可使血压回升范围控制在90～80/60～50 mmHg。见表2。

表2 试验组THS患者使用抗休克服情况

注:THS为创伤失血性休克

二、THS患者的心率和收缩压改变情况

在轻度休克即休克指数在1～1.5(不包含1.5)时，试验组THS患者使用抗休克服后,血压和心率改善率达到100%,但是随着休克指数的上升,血压和心率的改善率逐渐下降,到休克指数>2时,尽管同时予以加快补液速度,血压和心率改善率依然较低23.7%。

表3 试验组抗休克5 min后与对照组抗休克治疗30 min THS患者心率和收缩压改善情况[例(%)]

注：THS为创伤失血性休克，试验组与对照组比较：aP<0.05

而对照组THS患者，在轻度休克即休克指数在1～1.5(不包含1.5)时予以常规创口加压包扎和静脉补液后,血压和心率改善率也可以达到71.5%,但是随着休克指数的上升,血压和心率的改善率逐渐下降,到休克指数>2时,予以加快补液速度,血压和心率改善率低至11.1%。

在相同的休克指数区间,试验组患者使用抗休克服后5 min后的患者的收缩压与心率的改善率高于对照组常规抢救30 min的结果,差异有统计学意义(P均<0.05),而且所需要的时间更短。见表3。

讨 论

THS是机体遭受严重创伤后导致全身性缺血缺氧的临床综合征[7],主要临床表现为机体有效循环血量减少、组织器官灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损等一系列病理生理改变。其救治的关键是迅速补充血容量,纠正血流动力学紊乱,改善重要器官微循环灌注,维持组织的氧供[8],最有效的根本性救治措施是紧急实施确定性手术以控制活动性出血[9-10]。在严重创伤后的1 h黄金救治时间内[10-11],如果患者能得到有效的救治,将大大降低其伤后死亡率和致残率。但确定性的止血方法并不是总能在创伤发生的第一时间即刻进行,那么此时最重要的救治方案就是采取各种措施维持重要器官的血流灌注和组织氧供[12]。常规的方法就是进行静脉快速补液,通过液体复苏来补充和维持有效的血容量。根据创伤急救 “黄金1 h”的理论,在THS的早期复苏过程中,能否快速进行液体复苏,直接影响到患者的存活率。然而,由于THS患者的外周静脉塌陷,穿刺困难,难以快速建立外周静脉通路,影响液体复苏的快速实施;中心静脉穿刺置管和静脉切开又存在操作难度大且费时的问题,也难以在院前急救中顺利开展[13]。因此,江苏省镇江市急救中心在院前急救中采用抗休克服的方法进行休克复苏,以探索THS的有效救治措施。

人体双下肢静脉系统的血容量约占全身血容量的四分之一,抗休克服是通过对下肢和腹部进行充气包环绕加压,将患者全身血液重新分布,使下肢以及腹部静脉系统内的血液更多的返回右心房,增加心输出量,从而保证重要脏器的血液供应。使用此方法,患者的自身输血量可达750～1 000 mL,从而起到抗休克的作用[12]。从本研究结果不难看出,在THS初期及时使用抗休克服,可使患者血液重分布,改善有效循环量,保证心、脑、肾等重要器官的血流灌注。

另外,尤其值得注意的是,在使用抗休克服时,通过气囊环绕加压开放性创面和骨折部位,可起到压迫止血以及骨折固定的双重作用。通过临时固定骨折断端,可减少骨折面渗血和患者的疼痛。对于病情凶险、出血量大的骨盆骨折等,还可通过抗休克服局部加压,使骨盆环容积相对缩小而发挥填塞效应,以控制静脉性大出血[14-15]。

综上所述,在院前急救中,抗休克服只能达到使患者全身血容量再分配的作用,只是在采取确定性救治措施前维持患者生命体征的强有力辅助手段,因此即使已经对THS患者使用了抗休克服,也需要将其快速转运至有条件的创伤中心进行进一步救治,切不可拖延抢救时机。